Hij die, ten gevolge van een vergissing of bedrog, ten onrechte prestaties heeft ontvangen van de verzekering voor geneeskundige verzorging, van de uitkeringsverzekering of van de moederschapsverzekering, is verplicht de waarde ervan te vergoeden aan de verzekeringsinstelling die ze heeft verleend.
De waarde van de aan een rechthebbende ten onrechte uitgekeerde prestatie dient evenwel terugbetaald te worden door diegenen die de verzorging heeft verstrekt of verklaard heeft ze te hebben verstrekt indien het onverschuldigd zijn van de prestaties te wijten is aan het feit dat hij daarvoor de hoedanigheid niet bezat of zich, ten gevolge van een vergissing of bedrog, niet geschikt heeft naar de wets- of verordeningsbepalingen die hij moet naleven.
Indien evenwel de erelonen met betrekking tot de ten onrechte uitgekeerde prestaties niet werden betaald, zijn de zorgverlener en de rechthebbende aan wie de verzorging werd verstrekt hoofdelijk aansprakelijk voor de terugbetaling van de ten onrechte uitgekeerde prestaties. De prestaties vermeld op de getuigschriften, facturen of magnetische dragers, die niet werden ingediend of verbeterd overeenkomstig de in de terzake door de Koning of bij verordening vastgestelde modaliteiten, worden beschouwd als ten onrechte uitgekeerde prestaties en dienen derhalve te worden terugbetaald door de betrokken zorgverlener, dienst of inrichting."
Overeenkomstig artikel 174, 1° en 6° van de Z.I.V.-wet, neemt de verjaringstermijn van twee jaar van de terugvordering een aanvang voor de sector geneeskundige verzorging na het einde van de maand waarin de prestaties zijn vergoed. Evenwel gaat in toepassing van artikel 174, 10° ,§ 3 voor de feiten die aan de in artikel 141 ,§ 2 bedoelde beperkte kamers en aan de in artikel 155, derde lid bedoelde commissie van beroep zijn voorgelegd, de tweejaarlijkse verjaringstermijn pas in op de datum waarop een definitieve beslissing van de beperkte kamers of commissie van beroep is genomen, in casu vanaf 31 juli 1995.
Redelijke termijn?
Niets belet de Z.I.V.-verzekeringsinstelling haar vordering reeds in te stellen van zodra zij kennis heeft van het onverschuldigd karakter van een prestatie en dit derhalve zonder dat zij hoeft te wachten op een administratieve beslissing van de kamers of de commissie (zie A. Lindemans - De verjaring in het sociaal zekerheidsrecht - blz 299).
Weliswaar is het een daad van behoorlijk bestuur de afhandeling van de administratieve procedure van de kamers of de commissie af te wachten alvorens tot terugvordering van de niet verschuldigde prestaties voor de Arbeidsrechtbank over te gaan met het oog op de volledige voorlichting van de rechtbank temeer daar ook de wetgever blijkbaar deze stelling aankleefde door expliciet een opvallende uitzondering op de in artikel 174 van de Z.I.V.-wet voorziene verjaringstermijn van twee jaar in te bouwen, nl. dat de verjaring pas ingaat op de datum waarop een definitieve beslissing van de kamers of de commissie werd getroffen.
Een dossier ten laste van een verstrekker is bijna steeds een werk van lange adem, omdat de rechten van de verdediging moeten worden nageleefd. Na de bewijsdocumenten bij de ziekenfondsen te hebben verzameld moeten de verstrekker, de patiënten, de eventuele raadslieden van de betrokkene, soms meer dan eens worden gehoord.
De resultaten van het onderzoek worden voorgelegd aan het Comité van de Dienst voor geneeskundige controle dat beslist over het gevolg dat eraan moet worden gegeven. Indien de zaak naar de Beperkte Kamer wordt verwezen de verstrekker er wordt gestraft en hij tegen die beslissing in beroep gaat, worden de bij de Commissie van Beroep feiten aanhangig gemaakt die verschillende jaren oud zijn. Men moet immers weten dat krachtens artikel 174, 10° van de gecoördineerde wet van 14 juli 1994 alleen feiten die niet langer dan twee jaar voor de vaststelling ervan dateren, wettig ter beoordeling aan de Beperkte Kamers kunnen worden voorgelegd.
De Europese Commissie voor de rechten van de mens heeft in een arrest-Europese Commissie- Dr. X/ Belgische Staat - 2er K-8.7.1991- beslist dat ".... artikel 6 van het Verdrag tot Bescherming van de Rechten van de Mens en de fundamentele vrijheden niet van toepassing is op de administratieve procedure voor de Commissie van geneeskundige controle die een opschorting van de tegemoetkoming door de verzekering uitspreken.
De beslissing heeft immers geen betrekking op een beschuldiging in strafzaken en ze heeft evenmin een onmiddellijke invloed op de burgerlijke rechten en plichten van een persoon die een vrij beroep uitoefent...".
Motivering van de administratieve beslissing:
De administratieve akte moet uitdrukkelijk gemotiveerd zijn in toepassing van de Wet van 29 juli 1991.
De motivering moet in de akte de juridische en feitelijke overwegingen vermelden die aan de beslissing ten grondslag liggen. Zij moeten afdoende zijn (zie "De Administratieve rechtshandeling - Van Mensel - Cloeckaert - Onderdonck - Wyckaert , blz 67).
De kenmerken waaraan de formele motivering moet beantwoorden zijn drieërlei:
x de motivering impliceert dat wordt verwezen naar de concrete feiten die ter grondslag liggen aan de beslissing;
x de motivering moet de toepasselijke jurisdictionele regels vermelden waarop de overheid haar beslissing steunt;
x de motivering moet eveneens aangeven hoe en waarom de juridische regels uitgaande van de vermelde feiten tot dergelijke beslissing leiden.
De motivering moet worden veruitwendigd in de beslissing zelf. Degene die de administratieve beslissing ontvangt dient dus in kennis te worden gesteld en van de beslissing en van de motieven. Dit impliceert dat er in beginsel slechts rekening mag gehouden worden met de in de beslissing zelf veruitwendigde motieven (zie Raad van State 5 juli 1994, nr 48.480, J. dr. Jeun,1994, 32 met noot van Van Keirsbilk).
De uitleg die mondeling of na het nemen van de aangevochten beslissing werd verschaft wordt niet in aanmerking genomen (zie ook De formele motivering van de bestuurshandelingen , I. Opdebeek, A. Coolsaet , blz 113 e.v. en blz 128 e.v.)
Het beroep bij de Raad van State:
Het Comité van de dienst voor geneeskundige controle is ermee belast om, met medewerking van het personeel van die dienst, de geneeskundige controle te verrichten op de verstrekkingen van de verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen.
Het Comité is ermee belast naar de Beperkte Kamers die binnen deze dienst zijn opgericht, de vaststellingen te verwijzen, gedaan ten laste van verstrekkers tegen wie de in artikel 156 bedoelde straffen kunnen worden uitgesproken. (Artikel 141, ,§1, 9° en 141, ,§2, 1ste lid)
De Beperkte Kamers kunnen krachtens artikel 156 voor een tijdvak van vijf dagen tot één jaar de vergoeding verbieden van de verstrekkingen van de verstrekker die de wets- of verordeningsbepalingen betreffende de Z.I.V. niet heeft nageleefd.
Tegen de beslissing van de Beperkte Kamers kan beroep worden ingesteld bij de Commissie van Beroep. (Artikel 156, 3de lid)
Voor de Commissie van Beroep ertoe wordt gebracht zich uit te spreken zijn er aldus twee voorafgaande beslissingen genomen, die van het Comité dat de feiten aan de Beperkte Kamer meedeelt en die van de Kamer betreffende het verbod op vergoedingen.
Overeenkomstig artikel 157, 3de lid van de gecoördineerde Z.I.V- wet van 14 juli 1994 zijn de definitieve beslissingen van de Commissie van Beroep van rechtswege uitvoerbaar.
In een Arrest nr. 102/2000 van 11 oktober 2000 heeft het Arbitragehof bevestigd dat het mechanisme ingesteld door artikel 97 (art. 164 van de gecoördineerde wet) in geen geval mag worden gelijkgesteld met een sanctionering, maar slechts de concretisering is in de sector van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen van de regel van gemeen recht, die is ingesteld door de artikelen 1376 en 1377 van het Burgerlijk Wetboek.
Het Arbitragehof bevestigt aldus het louter burgerrechterlijk karakter van de opgelegde terugvordering.
Gelet op de toepassing van artikel 1118 van het gerechtelijk Wetboek dat bepaalt dat in burgerlijke zaken de voorziening (in Cassatie) enkel schorsende kracht heeft in de gevallen die de wet bepaalt; dat bovendien moet worden gesteld dat administratief cassatieberoep enkel geldt inter partes; dat in deze eisende partij geen partij is geweest.
Het verzoek tot nietigverklaring bij de Raad van State, staat een behandeling niet in de weg; de verplichting tot terugvordering vloeit voort uit art.164 van de ZIV-wet en is onafhankelijk van het feit of er een (geldige) administratieve procedure werd gevoerd
Juridisch staat het recht op terugvordering totaal los van de procedure voor de Beperkte Kamer en de Commissie van Beroep.
Een voldoende onderzoek van de feitelijke elementen van de zaak, voor zover dit niet op afdoende wijze zou gebeurd zijn in het kader van de administratieve procedure kan perfect op afdoende wijze worden gevoerd voor de Arbeidsrechtbank in het kader van de procedure die betrekking heeft op het al dan niet verschuldigd zijn van de prestaties.
Uiteraard zal, zolang de beslissing van de Commissie van Beroep niet definitief is geworden, er geen mogelijkheid zijn om zich te beroepen op het gezag van gewijsde van deze beslissingen.