-A +A

terugvordering van ten onrechte betaalde prestaties medische zorgen

Printervriendelijke versiePrintervriendelijke versieVerstuur naar een vriendVerstuur naar een vriend
Alternatieve naam: 
Gecoördineerde wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen

Uittreksel uit de gecoördineerde wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen

Art. 164

Onder voorbehoud van de toepassing van artikel 142, § 1 en 146, is hij die, ten gevolge van een vergissing of bedrog, ten onrechte prestaties heeft ontvangen van de verzekering voor geneeskundige verzorging, van de uitkeringsverzekering of van de moederschapsverzekering, verplicht de waarde ervan te vergoeden aan de verzekeringsinstelling die ze heeft verleen.

De waarde van de aan een rechthebbende ten onrechte uitgekeerde prestaties wordt terugbetaald door de zorgverlener, die niet over de vereiste kwalificatie beschikt of zich niet aan de wets- of verordeningsbepalingen heeft gehouden. Indien evenwel de erelonen met betrekking tot de ten onrechte uitgekeerde prestaties niet werden betaald, zijn de zorgverlener en de rechthebbende aan wie de verzorging werd verstrekt hoofdelijk aansprakelijk voor de terugbetaling van de ten onrechte uitgekeerde prestaties.

De prestaties vermeld op getuigschriften, facturen of magnetische dragers, die niet werden ingediend of verbeterd overeenkomstig de in de terzake door de Koning of bij verordening vastgestelde modaliteiten, worden beschouwd als ten onrechte uitgekeerde prestaties en dienen derhalve te worden terugbetaald door de betrokken zorgverlener, dienst of inrichting.

De ten onrechte uitbetaalde prestaties van de verzekering voor geneeskundige verzorging die langs de derdebetalersregeling zijn betaald, moeten terugbetaald worden door de zorgverstrekker die de wets- of verordeningsbepalingen niet heeft nageleefd. Indien een natuurlijke persoon of een rechtspersoon de prestaties voor eigen rekening heeft geïnd, is deze samen met de zorgverlener hoofdelijk aansprakelijk voor de terugbetaling ervan. De Koning legt de regels vast waarop de ten onrechte uitbetaalde prestaties, die betrekking hebben op het in artikel 95 van de wet betreffende de ziekenhuizen en andere verzorgingsinrichtingen, gecoördineerd op 10 juli 2008 bedoeld budget van financiële middelen voor de ziekenhuizen, en die begrepen zijn in de bedragen die door de verzekeringsinstellingen in twaalfden worden uitbetaald, worden vastgelegd, aangerekend, teruggevorderd en geboekt.

Alle terugvorderingen van onverschuldigde betalingen, voortvloeiend uit dit artikel, kunnen ingeleid worden volgens de procedure voorzien bij artikel 704, § 2, van het Gerechtelijk Wetboek. Zij genieten het voorrecht bedoeld in artikel 19, 4°, eerste lid, van de hypotheekwet van 16 december 1851.

[Onder voorbehoud van de toepassing van artikel 142, § en 146, worden alle ten onrechte betaalde prestaties op een bijzondere rekening geboekt. Die prestaties worden teruggevorderd door de verzekeringsinstelling die ze heeft toegekend binnen de door de Koning bepaalde termijnen en met alle middelen, de gerechtelijke inbegrepen.

De administratie van de BTW, Registratie en Domeinen kan overeenkomstig de bepalingen van artikel 206bis van de wet, belast worden met de invordering van de ten onrechte betaalde prestaties waarvan het niet terugvorderen als gewettigd is beschouwd zoals bedoeld in artikel 194, § 1, b).

De Koning kan echter de verzekeringsinstelling ervan vrijstellen bepaalde zeer geringe bedragen terug te vorderen, overeenkomstig de modaliteiten en binnen de perken die Hij vaststelt.

De Koning bepaalt ook de regels volgens welke de verzekeringsinstellingen in behartenswaardige gevallen de toestemming krijgen om op voorstel van de geneesheer-directeur, af te zien van de terugvordering van de ten onrechte aangerekende verstrekkingen. Die gevallen moeten door de betrokken geneesheren-directeurs aan de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle worden meegedeeld.

Indien door de Dienst voor administratieve controle wordt vastgesteld, hetzij dat een onrechtmatige betaling werd verricht, hetzij dat een prestatie moet worden betaald of aangevuld, kan de verzekeringsinstelling binnen twee maanden na de in artikel 162 bepaalde kennisgeving, het eventuele geschil aanbrengen voor de arbeidsrechtbank.

De Koning kan, in sommige gevallen van aansluiting of inschrijving in een verkeerde hoedanigheid, de rechthebbende die ten onrechte prestaties heeft ontvangen, vrijstellen de waarde ervan terug te betalen. In dit geval, kan Hij eveneens voorzien in de niet terugbetaling van de ten onrechte ontvangen bijdragen.

Ingeval de aansluiting of inschrijving in een verkeerde hoedanigheid het gevolg is van bedrieglijke handelingen, wordt de waarde van de prestaties, verleend aan de rechthebbende die deze handelingen heeft verricht, steeds teruggevorderd, ongeacht of de aansluiting of inschrijving in een verkeerde hoedanigheid kan worden geregulariseerd door het in aanmerking nemen van een andere, geldige hoedanigheid of niet.

Beperking van het toepassingsgebied ingevolge arrest van het arbitragehof van 29 november 2006:

Artikel 164, lid 2, in die zin geïnterpreteerd dat die bepaling, in de daarin beoogde hypothese, de toepassing van artikel 18 van de wet van 3 juli 1978 betreffende de arbeidsovereenkomsten weigert aan de zorgverstrekkers die hun beroep in het kader van een arbeidsovereenkomst uitoefenen, schendt het de artikelen 10 en 11 van de Grondwet.

Art. 174

1° De vordering tot betaling van prestaties der uitkeringsverzekering verjaart twee jaar na het einde van de maand waarop die uitkeringen betrekking hebben;
2° De vordering van degene die prestaties van de uitkeringsverzekering genoten heeft, tot betaling van de sommen welke die prestaties tot een hoger bedrag zouden opvoeren, verjaart twee jaar na het einde van de maand waarin de prestaties zijn uitbetaald;
3 °De vordering tot betaling van geneeskundige verstrekkingen verjaart twee jaar na het einde van de maand waarin de verzorging is verstrekt of deze prestaties al dan niet betaald werden via de derde-betalersregeling;
4° De vordering tot betaling van sommen welke de betaling voor de geneeskundige verstrekkingen, die verleend is, tot een hoger bedrag zouden opvoeren, verjaart twee jaar na het einde van de maand waarin die betaling is gedaan;
5° De vordering tot terugvordering van de waarde der ten laste van de uitkeringsverzekering ten onrechte verleende prestaties, verjaart twee jaar na het einde van de maand waarin die prestaties zijn uitbetaald;
6° De vordering tot terugvordering van de waarde der ten laste van de verzekering voor geneeskundige verzorging ten onrechte verleende prestaties, verjaart twee jaar na het einde van de maand waarin die prestaties zijn vergoed;
7° Na een termijn van twee jaar, met ingang van het einde van de maand waarin een prestatie op onrechtmatige wijze door een verzekeringsinstelling betaald is, moet deze niet worden geboekt op de in artikel 164 bedoelde bijzondere rekening;
8° De in artikel 166 bedoelde overtredingen zijn verjaard na verloop van twee jaar, te rekenen vanaf het einde van de maand waarin zij zijn begaan;
9° De vordering tot terugbetaling van de ten onrechte betaalde persoonlijke bijdragen gesteund op de uitvoeringsmaatregelen van 4[de artikelen 123 en 125]4, verjaart twee jaar na het einde van de maand waarop ze betrekking hebben;
10° voor de toepassing van artikel 142, § 1, moeten de vaststellingen, op straffe van nietigheid, binnen de twee jaar plaatsvinden:
a) te rekenen vanaf de datum waarop de verzekeringsinstellingen de documenten betreffende de strafbare feiten hebben ontvangen;
b )te rekenen vanaf de datum waarop de door de profielencommissies of door het Nationaal College van adviserend geneesheren overgezonden vaststellingen worden ontvangen door de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle.
Van de in 1°, 2°, 3° en 4°, bedoelde verjaringen mag niet worden afgezien.

De in 5°, 6° en 7° bedoelde verjaringen worden vastgesteld op een jaar ingeval van een onverschuldigde betaling die voortvloeit uit een juridische of materiële vergissing van de verzekeringsinstelling en wanneer de per vergissing gecrediteerde verzekerde niet wist of niet moest weten dat hij geen recht had of niet langer recht had op de betaalde prestatie, geheel of gedeeltelijk.

De in 5°, 6° en 7° bedoelde verjaringen gelden niet als het ten onrechte verlenen van prestaties het gevolg zou zijn van bedrieglijke handelingen waarvoor hij wie ze tot baat strekten, verantwoordelijk is. In dat geval bedraagt de verjaringstermijn 5 jaar. Voor de feiten die aan 3[de in artikel 143 bedoelde Leidend ambtenaar en de in artikel 144 bedoelde Kamers van eerste aanleg en Kamers van beroep zijn voorgelegd, gaat de in 6° bepaalde verjaringstermijn pas in op de datum waarop een definitieve beslissing 3[de Leidend ambtenaar, Kamer van eerste aanleg of de Kamer van beroep]3 is genomen.

Een ter post aangetekend schrijven volstaat om een in dit artikel bedoelde verjaring te stuiten. De stuiting kan worden vernieuwd.
De in 1°, 2°, 3° en 4° bedoelde verjaringen worden geschorst door overmacht.
De Koning bepaalt de wijze waarop en de voorwaarden waaronder de overmacht kan worden ingeroepen.

Art. 322

Met het oog op de toepassing van artikel 164 van de gecoördineerde wet, verwittigt het Instituut de verzekeringsinstellingen, binnen de vijftien dagen als het klacht heeft ingediend bij het gerecht of een dossier aan de procureur des Konings heeft gezonden in verband met vergissingen of bedrog vanwege een zorgverlener.
Daartoe deelt het Instituut de volgende gegevens mee: identiteit van de zorgverlener, aard van de vergissingen die werden of van het bedrog dat werd vastgesteld, benevens het tijdvak waarop de vaststellingen slaan. Zodra het daarover is ingelicht, deelt het mede het gevolg dat de procureur des Konings aan de zaak heeft gegeven en, in voorkomend geval, een afschrift van het strafdossier en de datum waarop de zaak zal voorkomen.

Art. 324

Wanneer een zorgverlener gerechtelijk veroordeeld is wegens bedrog inzake verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, moet de benadeelde verzekeringsinstelling binnen zes maanden, te rekenen vanaf de datum waarop ze van het vonnis kennis heeft gekregen, alle ter harer beschikking staande middelen, rechtsmiddelen inbegrepen, aanwenden om schadeloos te worden gesteld.

Art. 325

De verzekeringsinstelling boekt het bedrag der ten onrechte betaalde prestaties op een bijzondere rekening:
a)vóór het einde van het kwartaal volgend op dat waarin de verzekeringsinstelling zelf de onverschuldigde betaling heeft vastgesteld;
b)binnen de twee maanden die volgen op de kennisgeving van de vaststelling door de Dienst voor administratieve controle, indien deze vaststelling niet door de verzekeringsinstelling voor de arbeidsrechtbank betwist wordt;
c)zodra zij kennis heeft van de gerechtelijke eindbeslissing die gewezen is ingevolge het betwisten, door de verzekeringsinstelling, van de vaststelling van een onregelmatige betaling door de Dienst voor administratieve controle;
d)zodra ze kennis heeft van de gewezen gerechtelijke eindbeslissing waarbij ze een definitieve of voorlopige terugbetaling of schadeloosstelling toegewezen krijgt.

Art. 326

§ 1
De terugvordering van de ten onrechte betaalde prestaties wordt door de verzekeringsinstelling gedaan binnen een termijn van twee jaar, met ingang van de datum van:
a) de vaststelling voor de gevallen bedoeld in artikel 325, a);
b )de kennisgeving door de Dienst voor administratieve controle voor de gevallen bedoeld in artikel 325, b);
c) de uitspraak van de gerechtelijke eindbeslissing voor de gevallen bedoeld in artikel 325, c) en d).

§ 2
De termijn bedoeld in § 1 wordt verlengd met de periode die is bepaald door:
a )de gerechtelijke eindbeslissing, die termijnen aan de schuldenaar toekent;
b) de overeenkomst die is gesloten tussen de verzekeringsinstelling en de schuldenaar tot terugbetaling van de onverschuldigde prestaties. De overeenkomst moet worden goedgekeurd door de leidend ambtenaar van de dienst voor administratieve controle wanneer het arbeidsongeschiktheidsuitkeringen betreft en deze is gesloten voor een duur die de termijn bedoeld in § 1 met vijf jaar overschrijdt;
c)de inhoudingen, die overeenkomstig artikel 1410, § 4 van het Gerechtelijk Wetboek ambtshalve worden verricht vanaf de aanvraag ervan tot op het ogenblik dat wordt meegedeeld dat de inhoudingen zijn beëindigd, of de betalingen, die door de schuldenaar of een derde worden verricht in uitvoering van een beslag of een afstand van loon.

§ 3
De termijn bedoeld in § 1 wordt opgeschort vanaf:

a) de datum van indienen van de aanvraag om erkenning van de arbeidsongeschiktheid of van de aanvraag om te verzaken aan de terugvordering overeenkomstig artikelen 101 of 102 van de gecoördineerde wet, tot de beslissing van de Geneeskundige Raad voor invaliditeit en/of van het Beheerscomité van de Dienst voor uitkeringen;

b)de datum van indienen van de aanvraag om te verzaken aan de terugvordering van de ten onrechte betaalde bedragen, overeenkomstig artikel 22, § 2, a) van de wet van 11 april 1995 tot invoering van het handvest van de sociaal verzekerde tot de beslissing van het 5[Comité van de Dienst voor administratieve controle of van het Beheerscomité van de Dienst voor uitkeringen;

c) de datum van overlijden van de schuldenaar tot aan de datum van aangifte van de nalatenschap of van de aanwijzing van de curator van de onbeheerde nalatenschap en van de aanvangsdatum van de procedure tot gerechtelijke reorganisatie of van faillissement tot aan de definitieve gerechtelijke uitspraak;
d [de datum van neerlegging van het verzoekschrift tot de einddatum van de looptijd van de minnelijke aanzuiveringsregeling zoals bedoeld in artikel 1675/10 Gerechtelijk Wetboek of van de gerechtelijke aanzuiveringsregeling zoals bedoeld in artikel 1675/11 Gerechtelijk Wetboek.

§ 4
Wanneer het totaal bedrag van de ten onrechte aan een sociaal verzekerde betaalde prestaties voor de geneeskundige verzorging kleiner is dan[25 EUR of voor de uitkeringen wegens arbeidsongeschiktheid kleiner is dan 2[25 EUR]2, wordt de verzekeringsinstelling van de terugvordering van dat bedrag vrijgesteld.

Het bedrag voor de geneeskundige verzorging wordt op 1 januari van elk jaar en voor de eerste keer op 1 januari 2011, aangepast aan de evolutie van de waarde van het gezondheidsindexcijfer bedoeld in artikel 1 van het koninklijk besluit van 8 december 1997 tot bepaling van de toepassingsmodaliteiten voor de indexering van de prestaties in de regeling van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging, tussen 30 juni van het tweede jaar ervoor en 30 juni van het jaar ervoor.

Art. 327

§ 1
Behoudens de gevallen bepaald in § 2, worden de bedragen van de ten onrechte betaalde prestaties, die nog niet zijn teruggevorderd binnen drie maanden na het aflopen van de termijnen bepaald in artikel 326, afgeschreven door ze als administratiekosten te boeken.

§ 2
De leidend ambtenaar van de Dienst voor administratieve controle kan de verzekeringsinstelling vrijstellen van de boeking als administratiekosten wanneer:
a )de onverschuldigde betaling niet voortvloeit uit een fout, een vergissing of een nalatigheid van de verzekeringsinstelling;

b)de verzekeringsinstelling alle te harer beschikking staande middelen, rechtsmiddelen inbegrepen, heeft aangewend om de terugbetaling te vorderen. Die voorwaarde wordt als vervuld beschouwd wanneer de terugvordering van de onverschuldigde prestaties wordt beschouwd als onzeker of wanneer de kosten verbonden aan de uitvoering van de definitieve gerechtelijke beslissing het terug te vorderen bedrag overschrijden;
c)de aanvraag betrekking heeft op een bedrag van minstens 300 euro, behalve wanneer een bedrag van minder dan 300 euro het saldo is van een ten onrechte betaald bedrag van minstens 300 euro.

De verzekeringsinstelling moet de aanvraag per aangetekende brief indienen vóór het einde van de in § 1 bepaalde termijn.
De beslissing van de leidend ambtenaar wordt ter kennis van de verzekeringsinstelling gebracht per aangetekende brief die als ontvangen wordt beschouwd op de eerste werkdag na de afgifte van de brief in de post. Tot die datum blijft het bedrag waarop de aanvraag betrekking heeft, in de speciale rekening geboekt.

Art. 328

De leidend ambtenaar van de Dienst voor administratieve controle oordeelt, voor elk geval afzonderlijk waarin die wordt ingeroepen, over het bestaan van de overmacht, die krachtens artikel 174, vijfde lid, van de gecoördineerde wet de verjaring schorst.
Art. 329

§ 1
De beslissing van de leidend ambtenaar van de Dienst voor administratieve controle wordt, bij een ter post aangetekende brief, ter kennis gebracht van de rechthebbende.
De beslissing wordt eveneens meegedeeld aan de verzekeringsinstelling.

§ 2
De beslissing van de leidend ambtenaar van de Dienst voor administratieve controle, die het bestaan van de overmacht afwijst, wordt met redenen omkleed.
De kennisgeving aan de rechthebbende vermeldt dat tegen de beslissing beroep kan worden ingesteld bij de arbeidsrechtbank, alsmede de vormen waarin en de termijnen waarbinnen het beroep dient te worden ingesteld.

Uittreksel uit de Wet tot invoering van het «handvest» van de sociaal verzekerde

Art. 15

De beslissingen tot terugvordering van onverschuldigd betaalde bedragen moeten, naast de vermeldingen omschreven in artikel 14, de volgende aanduidingen bevatten:
1° de vaststelling dat er onverschuldigde bedragen zijn betaald;
2° het totale bedrag van wat onverschuldigd is betaald, alsmede de berekeningswijze ervan;
3° de inhoud en de refertes van de bepalingen in strijd waarmee de betalingen zijn gedaan;
4° de in aanmerking genomen verjaringstermijn;
5° in voorkomend geval, de mogelijkheid voor de instelling van sociale zekerheid om van de terugvordering van onverschuldigd betaalde bedragen af te zien en de procedure die hiervoor moet worden gevolgd;
6°de mogelijkheid om een met redenen omkleed voorstel tot terugbetaling in schijven voor te leggen.
Indien de beslissing de in het eerste lid genoemde vermeldingen niet bevat, gaat de termijn om een voorziening in te stellen niet in.

Indien de beslissing de in het eerste lid genoemde vermeldingen niet bevat, gaat de termijn om een voorziening in te stellen niet in.

Art. 16

Onverminderd specifieke wettelijke of reglementaire bepalingen geschiedt de kennisgeving van een beslissing bij gewone brief of bij de overhandiging van een geschrift aan de belanghebbende.
De Koning kan de gevallen bepalen waarin de kennisgeving bij een ter post aangetekende brief moet geschieden, evenals de toepassingsmodaliteiten van deze kennisgeving.

Art. 17

Wanneer vastgesteld wordt dat de beslissing aangetast is door een juridische of materiële vergissing, neemt de instelling van sociale zekerheid op eigen initiatief een nieuwe beslissing die uitwerking heeft op de datum waarop de verbeterde beslissing had moeten ingaan, onverminderd de wettelijke en reglementaire bepalingen inzake verjaring.
Onverminderd de toepassing van artikel 18, heeft de nieuwe beslissing, indien de vergissing aan de instelling van sociale zekerheid te wijten is, uitwerking op de eerste dag van de maand na de kennisgeving ervan, als het recht op de prestatie kleiner is dan het aanvankelijk toegekende recht.

Het vorige lid is niet van toepassing indien de sociaal verzekerde weet of moest weten, in de zin van het koninklijk besluit van 31 mei 1933 betreffende de verklaringen af te leggen in verband met subsidies, vergoedingen en toelagen, dat hij geen recht heeft of meer heeft op het gehele bedrag van een prestatie.

Art. 18

Onverminderd de wettelijke en reglementaire bepalingen inzake verjaring, kan de instelling van sociale zekerheid haar beslissing intrekken en een nieuwe beslissing nemen binnen de termijn voor het instellen van een voorziening bij het bevoegde rechtscollege of, indien de voorziening reeds is ingesteld, tot aan de sluiting van de debatten, wanneer:

1° op de datum waarop de prestatie is ingegaan, het recht door een wettelijke of reglementaire bepaling is gewijzigd;
2° een nieuw feit of nieuw bewijsmateriaal dat een terugslag heeft op de rechten van de verzoeker, tijdens het geding wordt ingeroepen;
3° vastgesteld wordt dat de administratieve beslissing aangetast is door een onregelmatigheid of een materiële vergissing.

Uittreksel uit de Wet tot invoering van het «handvest» van de sociaal verzekerde

Art. 22

§ 1
Onverminderd de wettelijke of reglementaire bepalingen eigen aan de verschillende sectoren van de sociale zekerheid, zijn de bepalingen van de §§ 2 tot 4 van toepassing op de terugvordering van onverschuldigd betaalde bedragen.

§ 2
De bevoegde instelling van sociale zekerheid kan, binnen de voorwaarden bepaald door zijn beheerscomité en goedgekeurd door de bevoegde minister, afzien van de terugvordering van het onverschuldigde:
a)in behartigenswaardige gevallen of categorieën van gevallen en mits de schuldenaar te goeder trouw is;
b)wanneer het terug te vorderen bedrag gering is;
c)wanneer blijkt dat de terugvordering onzeker of te duur is vergeleken met het bedrag dat teruggevorderd moet worden.

§ 3
Behoudens in het geval van bedrog of arglist, wordt ambtshalve afgezien van de terugvordering van onverschuldigd betaalde prestaties, bij het overlijden van degene aan wie ze betaald zijn, indien hem op dat ogenblik nog geen kennis was gegeven van de terugvordering.

§ 4
Onverminderd de toepassing van artikel 1410 van het Gerechtelijk Wetboek verhindert deze bepaling nochtans niet de terugvordering van onverschuldigd betaalde bedragen wanneer het gaat om prestaties die, op het ogenblik van het overlijden van de belanghebbende, vervallen waren doch hem nog niet waren uitbetaald of niet waren uitbetaald aan één van de volgende personen:
1°de echtgenoot met wie de gerechtigde op het ogenblik van zijn overlijden samenleefde;
2°de kinderen met wie de gerechtigde op het ogenblik van zijn overlijden samenleefde;
3°de persoon met wie de gerechtigde op het ogenblik van zijn overlijden samenleefde;
4°de persoon die een deel betaald heeft in de ziekenhuiskosten en zulks tot beloop van het door hem betaalde bedrag;
5°de persoon die de begrafeniskosten betaald heeft en zulks tot beloop van het bedrag van die kosten.

§ 5
De Koning kan, bij een in Ministerraad overlegd besluit en na advies van de Nationale Arbeidsraad, bepalen dat de §§ 1 tot 4 van dit artikel niet van toepassing zijn op bepaalde regelingen van sociale zekerheid.

Beperking toepassing
Onder voorbehoud van hetgeen is vermeld in B.7.4, schendt artikel 22, §§ 1 en 2, de artikelen 10 en 11 van de Grondwet niet (Grondwettelijk Hof nr. 101/2007, 12 juli 2007 (prejudiciële vraag) (B.S., 10 september 2007 (tweede uitg.))).
Artikel 22, § 2, in die zin geïnterpreteerd dat het slechts van toepassing is wanneer voorwaarden zijn bepaald door het betrokken beheerscomité en goedgekeurd door de bevoegde minister, schendt de artikelen 10 en 11 van de Grondwet.
Dezelfde bepaling, in die zin geïnterpreteerd dat ze van toepassing is, zelfs bij ontstentenis van voorwaarden bepaald door het betrokken beheerscomité en goedgekeurd door de bevoegde minister, schendt de artikelen 10 en 11 van de Grondwet niet (GwH nr. 88/2009, 28 mei 2009 (prejudiciële vraag) (BS 10 juli 2009 (ed. 2))).

Uitvoeringsbesluiten
–Verordening van 17 maart 1999 tot uitvoering van artikel 22, § 2, a) van de wet van 11 april 1995 tot invoering van het “handvest” van de sociaal verzekerde
–Verordening van het Comité van de verzekering voor geneeskundige verzorging van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering van 22 mei 2006 houdende goedkeuring van de tot uitvoering van artikel 22, par. 2, a) van de wet van 11 april 1995 tot invoering van het “Handvest” van de sociaal verzekerde (B.S., 10 augustus 2006)

Art. 23

Onverminderd gunstiger termijnen voortvloeiend uit specifieke wetgevingen moet tegen de beslissingen van de instellingen van sociale zekerheid die bevoegd zijn voor de toekenning, betaling of de terugvordering van prestaties, op straffe van verval, beroep worden ingesteld binnen drie maanden na de kennisgeving van die beslissingen of na de kennisneming van de beslissing door de sociaal verzekerde indien geen kennisgeving plaatshad.
Onverminderd gunstiger termijnen voortvloeiend uit specifieke wetgevingen moet elk beroep tot erkenning van een recht tegen een instelling van sociale zekerheid ook worden ingesteld op straffe van verval, binnen drie maand na de vaststelling van het in gebreke blijven van de instelling.

Uittreksel uit het Koninklijk besluit tot uitvoering van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994

Art. 295ter

De beslissingen tot terugvordering van prestaties, bedoeld in artikel 164 van de gecoördineerde wet, ten laste van de rechthebbende, worden aan betrokkene ter kennis gebracht bij een ter post aangetekende brief.
De kennisgeving mag gebeuren per gewone brief wanneer het onverschuldigde bedrag gelijk is aan of lager is dan 2[150 EUR]2, met uitzondering van de gevallen waarin het nodig is de verjaring bedoeld in artikel 174 van de gecoördineerde wet te stuiten.
Deze beslissingen bevatten de volgende vermeldingen:
1°de vaststelling dat er onverschuldigde bedragen zijn betaald;
2°het totale bedrag van wat onverschuldigd is betaald, alsmede de berekeningswijze ervan;
3°de inhoud en de refertes van de bepalingen in strijd waarmee de betalingen zijn gedaan;
4°de in aanmerking genomen verjaringstermijn;
5°in voorkomend geval, de mogelijkheid voor de instelling van sociale zekerheid om van de terugvordering van onverschuldigd betaalde bedragen af te zien en de procedure die hiervoor moet worden gevolgd;
6°de mogelijkheid om een met redenen omkleed voorstel tot terugbetaling in schijven voor te leggen;
7°de mogelijkheid om beroep in te stellen bij de bevoegde arbeidsrechtbank binnen de drie maanden na de kennisgeving van de beslissing tot terugvordering alsook de wijze waarop dit beroep moet worden ingesteld;
8°de inhoud van de artikelen 728 en 1017 van het Gerechtelijk Wetboek alsook een lijst met de adressen van de arbeidsrechtbanken;
9°de refertes van het dossier en de naam en het telefoonnummer van de persoon of de dienst die het dossier beheert en die er inlichtingen over kan verstrekken.]

Overige wettelijke bepalingen met betrekking tot de terugvordering RIZIV van ten onrechte betaalde presaties:

art. 174, § 1, 6° en 7°, en derde lid, Gec.W. 14 juli 1994.
art. 318, 6°, 7°, 9°, 12°, 13° en 322 e.v. K.B. 3 juli 1996;
art. 60 K.B. 19 december 1967 (B.S., 28 december 1967);
29 en 30 Verord. 6 mei 1970 (B.S., 3 juni 1970).
artt. 15, 22 en 23 W. 11 april 1995 tot invoering van een handvest van de sociaal verzekerde en art. 295ter K.B. 3 juli 1996.

Vrijstelling van terugvordering:

art. 326 K.B. 3 juli 1996.

Aansluiting of inschrijving in een verkeerde hoedanigheid

K.B. 9 juli 1979.

Beslag

art. 1410, § 4, Ger.W.
 

Rechtspraak:

• De verzekeringsinstelling die het onverschuldigd betaalde terugvordert moet het bewijs leveren, niet alleen van het feit dat zij het teruggevorderd bedrag heeft betaald doch bovendien dat dit bedrag niet verschuldigd was (R.v.St., 21 april 1970, Arr. R.v.St., 1970, 426).

• Terugvordering van het onverschuldigd betaalde, onder meer terugvordering van de waarde der ten laste van de verzekering voor geneeskundige verzorging ten onrechte verleende prestaties, is slechts aan twee voorwaarden onderworpen, enerzijds, een betaling en, anderzijds, het onverschuldigd karakter daarvan, d.w.z. het ontbreken van een oorzaak. ( Artt. 1235, 1376 en 1377 Burgerlijk Wetboek; art. 97 Z.I.V.-wet. )

• Degene die ten gevolge van een vergissing of bedrog ten onrechte prestaties heeft ontvangen van de verzekering voor geneeskundige verzorging of van de uitkeringsverzekering is weliswaar verplicht de waarde ervan te vergoeden aan de verzekeringsinstelling die ze heeft verleend, maar die verplichting slaat alleen op de ten onrechte betaalde prestaties, dit wil zeggen enkel in zoverre de betaling ervan op een vergissing of bedrog berust Cassatie 16/09/1996.   volledige tekst zie deze link

• Terugvordering RIZIV: Toekenning van ziekteprestaties en invaliditeitsprestaties in geval van door een andere wetgeving gedekte schade is onterecht als niet is voldaan aan de wettelijke voorwaarden; die regel houdt niet in dat de rechthebbenden reeds, krachtens een andere wetgeving, een vergoeding voor hun schade hebben ontvangen. ( Art. 76quater, alinéa 2, Wet van 9 augustus 1963; art. 241, alinéa 1, K.B. 4 november 1963. ) Cassatie 23/09/1991 voor de volledige tekst van dit arrest, klik hier.

• Anders dan het Arbeidshof te Luik op 20 maart 1975 beslist het Hof van Cassatie: "Overwegende dat artikel 97 van de wet van 9 augustus 1963, tot instelling en organisatie van een verplichte regeling voor ziekte- en invaliditeitsverzekering bepaalt, dat hij die ten gevolge van vergissing of bedrog ten onrechte prestaties heeft ontvangen van de uitkeringsverzekering, verplicht is de waarde ervan te vergoeden aan de verzekeringsinstelling door wier toedoen deze prestaties ten onrechte toegekend werden; Overwegende dat deze verplichting van de verzekerde, de ten onrechte ontvangen prestaties te vergoeden, impliceert dat de vaststelling van de vergissing of het bedrog en de beslissing van de verzekeringsinstelling de ten onrechte toegekende prestaties terug te vorderen terugwerkende kracht hebben." Cassatie 03/10/1977.

• Ingevolge art. 97 W. 9 augustus 1963 (thans art. 164 Gec.W. 14 juli 1994) moet de waarde van de ten onrechte uitgekeerde prestaties worden terugbetaald door diegene die de verzorging heeft verstrekt, o.m. wanneer de onverschuldigdheid van de prestaties voortvloeit uit diens bedrog of ontbreken van hoedanigheid. Is derhalve onwettig het vonnis dat de verzekeringsinstelling de terugbetaling van die waarde ontzegt, op grond dat haar schade feitelijk slechts bestaat in een voortijdige uitbetaling van de prestaties (Cass., 28 september 1989).

• Uit de onmogelijkheid om het geneeskundig getuigschrift over te leggen dat vereist is om de verzekeringstegemoetkoming te verkrijgen, volgt niet dat het de rechthebbende niet mogelijk was de verjaring te stuiten op de wijze bepaald door art. 106 W. 9 augustus 1963 (thans art. 174 Gec.W. 14 juli 1994) (R.v.St., 28 oktober 1969, J.T.T., 1970, 123, noot L.D.).

• Overmacht kan de verjaring schorsen (Cass., 30 juni 1980, R.W., 1980-81, 1487).

• Uit het tweede lid van art. 106 W. 9 augustus 1963 (thans art. 174 Gec.W. 14 juli 1994) volgt dat de verjaring van de vordering tot betaling van geneeskundige verstrekkingen, bepaald bij het eerste lid, 3o, de openbare orde raakt (Cass., 18 september 1995).

• De overtreding van het in art. 262, eerste lid K.B. 4 november 1963 (thans art. 327, eerste lid K.B. 3 juli 1996) gestelde voorschrift is voltrokken door de enkele niet-boeking als administratiekosten op het gestelde tijdstip. De verjaring van twee jaar bepaald in art. 106, § 1, 8° W. 9 augustus 1963 (thans art. 174, 8°, Gec.W. 14 juli 1994), die de administratieve geldboete betreft, loopt dan ook vanaf vorenbedoeld tijdstip (Cass., 8 september 1997).

• Om ontslagen te kunnen worden van de boeking van ten onrechte uitgekeerde prestaties als administratiekosten, moet de verzekeringsinstelling, krachtens art. 262, tweede lid K.B. 4 november 1963 (thans art. 327, tweede lid K.B. 3 juli 1996), een verzoek daartoe richten aan de leidend ambtenaar van de Dienst voor Administratieve Controle (Cass., 13 januari 1992).

• De vergoedende interest die aan de verzekeringsinstelling is toegekend boven de teruggevorderde hoofdsom van ten onrechte uitgekeerde prestaties komen in beginsel het verzekeringsstelsel ten goede. Hij wordt alleen dan op de rekening van de administratiekosten geboekt wanneer hij betrekking heeft op een hoofdsom die op die rekening is geboekt en overeenstemt met een ten onrechte utigekeerde prestatie die niet is teruggevorderd binnen de bij art. 262 K.B. 4 november 1963 (thans art. 327 K.B. 3 juli 1996) bepaalde termijn (Cass., 27 april 1992).

• De nieuwe beslissing die de socialezekerheidsinstelling neemt omdat de vorige is aangetast door een juridische of materiële vergissing die aan haar te wijten is, heeft krachtens het Handvest van de Sociaal Verzekerde uitwerking op de eerste dag van de maand na de kennisgeving ervan, als het recht op de prestatie kleiner is dan het aanvankelijk toegekende recht. Artikel 18 van het Handvest inzake de termijn waarbinnen de socialezekerheidsinstelling haar beslissing kan intrekken, doet daaraan niet af (Cass., 6 mei 2002).

• De omstandigheid dat, indien een voorziening is ingesteld, de instelling van sociale zekerheid haar administratieve beslissing kan intrekken en een nieuwe kan nemen tot aan de sluiting van de debatten, wanneer een nieuw feit dat een terugslag heeft op de rechten van de mindervalide, tijdens het geding wordt aangevoerd, verandert niets aan de bevoegdheden van de arbeidsgerechten die kennisnemen van een beroep tegen een beslissing van de minister inzake tegemoetkomingen voor mindervaliden en die alleen bevoegd zijn om na te gaan of de ministeriële beslissing beantwoordt aan de desbetreffende wettelijke voorschriften, met inachtneming van de gegevens die, op de datum van die beslissing, de rechten bepalen die voortvloeien uit de Wet Tegemoetkoming Gehandicapten. Zij kunnen bijgevolg enkel acht slaan op de gegevens, waarop de minister zijn uitspraak heeft gegrond of had moeten gronden (Cass., 17 mei 1999).
 

• Cassatie 22/09/1986:

a) Art. 106 Z.I.V.-wet voert een verjaringsstelsel in waarop, behoudens uitdrukkelijke afwijking, de gemeenrechtelijke bepalingen toepasselijk zijn.

b) De omstandigheid dat de verzekeringsinstelling geneeskundige verstrekkingen heeft betaald, zonder de verjaring uit art. 106, alinéa 1, 3° Z.I.V.-wet tegen te werpen, doet geen recht op terugbetaling ontstaan, nu de eis tot terugbetaling in dat geval niet gegrond is op het niet-bestaan van de schuld, noch op de afwezigheid van een oorzaak van die schuld ( Artt. 1235, 1376, 2214 Burgerlijk Wetboek ).

c) De bevrijdende verjaring, dit is een middel om zich van een verplichting te bevrijden, heeft geen invloed op het bestaan van de schuld, maar wel en enkel op de invorderbaarheid ervan ( Art. 2219 Burgerlijk Wetboek ).

d) De omstandigheid dat de verzekeringsinstelling geneeskundige verstrekkingen heeft betaald, zonder de verjaring uit art. 106, alinéa 1, 3° Z.I.V.-wet tegen te werpen, doet geen recht op terugbetaling ontstaan, nu de eis tot terugbetaling in dat geval niet gegrond is op het niet-bestaan van de schuld, noch op de afwezigheid van een oorzaak van die schuld ( Artt. 1235, 1376, 2214 Burgerlijk Wetboek ). (Cass., 25 september 1970 ( A.C., 1971, blz. 78 ), noot 1 en de conclusie van het O.M).

• Cassatie 06/11/1989:

Wanneer in het stelsel van de betalende derde ten onrechte betaalde ziektekostenvergoedingen, op grond van art. 97, tweede lid, Z.I.V.-wet moeten worden terugbetaald door de natuurlijke of rechtspersoon die de vergoedingen voor eigen rekening heeft geïnd, kan de verzekeringsinstelling terugbetaling ook vorderen van degene die de verzorging heeft verleend, op grond van de gemeenrechtelijke aansprakelijkheidsregel van art. 1382 Burgerlijk Wetboek.

 

Gerelateerd
Aangemaakt op: wo, 04/05/2011 - 15:43
Laatst aangepast op: ma, 14/11/2011 - 20:04

Hebt u nog een vraag?

Hebt u nog een vraag in dit verband, klik dan hier om uw vraag aan ons te stellen, of meteen een afspraak te maken voor een consultatie.

Aanvulling

Heeft u een suggestie, aanvulling of voorstel tot correctie met betrekking tot deze pagina? Gebruik dit adres om het te melden.