-A +A

Subrogatie ziekenfonds en schadelloosstelling slachtoffer

Printervriendelijke versiePrintervriendelijke versieVerstuur naar een vriendVerstuur naar een vriend
Instantie: Hof van Cassatie
Datum van de uitspraak: 
maa, 15/03/2010
A.R.: 
C.09.0320.N
Publicatie
tijdschrift: 
Rechtskundig Weekblad
Uitgever: 
Intersentia
Jaargang: 
2012-2013
Pagina: 
850
In bibliotheek?: 
Dit item is beschikbaar in de bibliotheek van advocatenkantoor Elfri De Neve

AR nr. C.09.0320.N

Landsbond van de Onafhankelijke Ziekenfondsen t/ NV A.B.

I. Rechtspleging voor het Hof

Het cassatieberoep is gericht tegen een vonnis, op 15 december 2008 in hoger beroep gewezen door de Rechtbank van Eerste Aanleg te Antwerpen.

...

III. Beslissing van het Hof

Beoordeling

Eerste onderdeel

1. Art. 136, § 2, eerste lid van de bij KB van 14 juli 1994 gecoördineerde wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, hierna ZIV-wet genoemd, bepaalt dat de bij deze gecoördineerde wet bepaalde prestaties worden geweigerd indien voor de schade voortvloeiend uit ziekte, letsels, functionele stoornissen of overlijden, krachtens een andere Belgische wetgeving, een vreemde wetgeving of in het gemene recht werkelijk schadeloosstelling is verleend.

Het derde lid bepaalt dat de prestaties, onder de door de Koning bepaalde voorwaarden, worden toegekend in afwachting dat de schade effectief wordt vergoed krachtens een andere Belgische wetgeving, een vreemde wetgeving of het gemene recht.

Krachtens het vierde lid treedt de verzekeringsinstelling rechtens in de plaats van de rechthebbende. Deze indeplaatsstelling geldt, tot beloop van het bedrag van de verleende prestaties, voor het geheel van de sommen die krachtens een Belgische wetgeving, een buitenlandse wetgeving of het gemene recht verschuldigd zijn en die de in het eerste lid bedoelde schade geheel of gedeeltelijk vergoeden.

Krachtens het zesde lid van deze bepaling brengt degene die schadeloosstelling verschuldigd is, de verzekeringsinstelling op de hoogte van zijn voornemen om de rechthebbende schadeloos te stellen en bezorgt hij aan de verzekeringsinstelling, indien deze geen partij is, een kopie van de tot stand gekomen akkoorden of rechterlijke beslissingen. De verzekeringsmaatschappijen burgerlijke aansprakelijkheid worden gelijkgesteld met degene die schadeloosstelling verschuldigd is.

Het zevende lid bepaalt dat indien degene die schadeloosstelling verschuldigd is, nalaat de verzekeringsinstelling in te lichten overeenkomstig het vorige lid, hij tegen laatstgenoemde de betalingen, die hij verrichtte ten gunste van de rechthebbenden, niet kan aanvoeren. In geval van dubbele betaling blijven deze definitief verworven in het voordeel van de rechthebbende.

2. Uit de voormelde bepalingen volgt dat de omstandigheid dat een vonnis de vergoedingsplichtige veroordeelt tot schadeloosstelling ten aanzien van de rechthebbende, de verzekeringsinstelling enerzijds niet ontslaat van haar verplichting om de door de ZIV-wet bepaalde prestaties uit te keren totdat het vonnis daadwerkelijk werd uitgevoerd en zij van de uitvoering, minstens van het voornemen daartoe, op de hoogte is gebracht door de vergoedingsplichtige, en anderzijds haar niet het recht ontneemt om door middel van haar subrogatoir verhaalsrecht de terugbetaling te vorderen van de prestaties die zij heeft uitgekeerd totdat zij door de vergoedingsplichtige werd ingelicht overeenkomstig het zesde lid van art. 136, § 2 ZIV-wet.

De omstandigheid dat het vonnis dat de vergoedingsplichtige tot schadeloosstelling veroordeelt aan de verzekeringsinstelling gemeen is verklaard, doet geen afbreuk aan de voormelde kennisgevingsverplichting van de vergoedingsplichtige en heeft alleen tot gevolg dat deze geen afschrift van dat vonnis moet toezenden bij de kennisgeving dat hij het voornemen heeft tot schadeloossstelling over te gaan.

3. De appelrechters stellen vast:

– bij vonnis van 8 mei 2000 van de Correctionele Rechtbank te Antwerpen werd de verweerster, als verzekeraar van de aansprakelijke, veroordeeld tot de betaling aan M.L. van het bedrag van 28.167.134 fr. met toebehoren;

– hierbij werden bedragen afgetrokken als tussenkomst van de eiser, aan wie het vonnis gemeen werd verklaard;

– dit vonnis werd op een niet nader bepaalde datum uitgevoerd en M.L. bracht de eiser daarvan op de hoogte op een niet nader bepaalde datum;

– de eiser is prestaties blijven uitkeren tot 31 augustus 2002;

– de eiser dagvaardde op 2 juni 2003 de verweerster tot betaling van een bedrag als saldo van de uitkeringen verricht in de periode tot 31 augustus 2002.

4. Uit de vaststellingen van de appelrechters blijkt niet of, en zo ja, op welk ogenblik de verweerster, als vergoedingsplichtige, de eiser op de hoogte heeft gebracht van haar voornemen om M.L. de door het vonnis van 8 mei 2000 toegekende vergoeding daadwerkelijk te betalen.

5. Op basis van de gegevens die zij vaststellen, konden de appelrechters niet wettig beslissen dat het ziekenfonds, als gesubrogeerde in de rechten van M.L., geen vordering meer kon instellen tegen de verweerster op grond dat de rechten van M.L. ten aanzien van de verweerster reeds volledig werden uitgeput, gelet op het vonnis van 8 mei 2000, waarbij de verweerster werd veroordeeld om de schade van M.L. te vergoeden.

Zodoende schenden zij art. 136, § 2 ZIV-wet.

Het onderdeel is in zoverre gegrond.

...
 

Noot: 

Pol. Brugge 29 oktober 2010, RW 2012-2013, 1271

In de verhouding “ziekenfonds – sociaal gerechtigde” beschikt het ziekenfonds over een prioriteitsrecht; met andere worden dient eerst de vordering van het ziekenfonds t.o.v. de aansprakelijke derde te worden voldaan. Wanneer de vordering in gemeen recht van de sociaal gerechtigde tegen de derde aansprakelijke beperkt is tot de helft van de schade, moet de vordering van het gesubrogeerde ziekenfonds niet worden verminderd tot de helft van het bedrag van de uitkeringen, omdat zij integendeel slaat op het hele bedrag van de uitkeringen, maar beperkt tot het bedrag dat de sociaal verzekerde van de derde mede-aansprakelijke kan vorderen (Cass. 3 mei 2004, rolnr. CO 20223N, www.juridat.be). Bij wijze van voorbeeld: indien de geneeskundige kosten in totaal 100 euro bedragen, moet de aansprakelijke in gemeen recht bij een verdeelsleutel 50/50 een bedrag van 50 euro ten laste nemen; indien per hypothese het ziekenfonds is tussengekomen tot beloop van 60 euro, kan het ziekenfonds op basis van zijn prioriteitsrecht 50 euro terugvorderen van de aansprakelijke en blijft er niets meer over voor de verzekerde om terug te vorderen, omdat de aansprakelijke in gemeen recht niet tot meer dan 50 euro kan gehouden zijn (P. Graulus, “Nogmaals de splitsingsmethode” (noot onder Pol. Brugge 5 mei 2000), De Verz. 2001, 589).


zie ook:

Cassatie 09/05/2016, AR C.13.0252.N, RW 2017-2018, 1582

samenvatting

Artikel 136, § 2, vierde lid, ZIV-wet dat in algemene bewoordingen bepaalt dat de indeplaatsstelling geldt tot beloop van het bedrag van de verleende prestaties, maakt geen onderscheid naargelang van de persoon aan wie de prestaties werden betaald; daaruit volgt dat die indeplaatsstelling geldt tot beloop van het bedrag van zowel de prestaties die aan de rechthebbende zelf werden betaald, als de prestaties die ten behoeve van de rechthebbende rechtstreeks aan de zorgverleners of zorgverstrekkende instellingen werden betaald.

Uit de artikelen 87 en 104bis van de Gecoördineerde wet op de Ziekenhuizen van 7 augustus 1987, het artikel 136, §5 ZIV-wet en de artikelen 1, 3 en 4 van het Koninklijk besluit van 11 juni 2003 tot uitvoering, wat de met toepassing van de gecoördineerde wet op de ziekenhuizen door de verzekeringsinstellingen in twaalfden uit te betalen bedragen betreft, van de artikelen 136, § 1, derde lid, 136, § 5, en 164, tweede lid, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994 volgt dat het gedeelte van het budget van financiële middelen dat door een verzekeringsinstelling aan een verzorgingsinstelling bij twaalfden wordt uitbetaald, door de verzekeringsinstelling kan worden teruggevorderd van de naar gemeen recht aansprakelijke derde (1). (1) Thans de artikelen 95 en 115 van de Gecoördineerde wet op de ziekenhuizen en andere verzorgingsinstellingen van 10 juli 2008.

Tekst arrest

AR nr. C.13.0252.N

De V. t/ NV B. en W.R.

I. Rechtspleging voor het Hof

Het cassatieberoep is gericht tegen een vonnis in hoger beroep van de Rechtbank van Eerste Aanleg te Antwerpen van 10 december 2012.

...

III. Beslissing van het Hof

Beoordeling

Eerste onderdeel

1. Overeenkomstig art. 34, eerste lid, 11o en 12o ZIV-wet bestaan de geneeskundige verstrekkingen onder meer uit de verstrekkingen die worden verleend door rust- en verzorgingstehuizen die door de bevoegde overheid zijn erkend of die worden verleend door rustoorden voor bejaarden of door centra voor kortverblijf, en die erkend zijn door de bevoegde overheid.

Krachtens art. 37, § 12, tweede lid ZIV-wet kunnen de personen die recht hebben op de verstrekkingen die worden verleend door de structuren bedoeld in art. 34, 11o en 12o, geen aanspraak maken op een tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging op basis van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen waarin is voorzien in art. 35 van deze wet, en die deel uitmaken van het verstrekkingenpakket dat de Koning met toepassing van art. 34, eerste lid, 11o en 12o, heeft vastgesteld, behalve de uitzonderingen waarin de Koning uitdrukkelijk heeft voorzien.

Art. 127, § 1, c) ZIV-wet bepaalt dat om de in art. 34 bedoelde geneeskundige verstrekkingen te verkrijgen, de rechthebbenden zich vrijelijk wenden tot iedere verplegingsinrichting, instelling of dienst, bedoeld in art. 34, eerste lid, 11o, 12o en 18o, die erkend is door de bevoegde overheid.

Overeenkomstig art. 147, § 3 Uitvoeringsbesluit ZIV-wet bestaat de tussenkomst van de verzekering voor geneeskundige verzorging voor de in art. 34, 11o en 12o, van de gecoördineerde wet bedoelde verstrekkingen uit een dagelijkse tegemoetkoming die tegemoetkoming voor verzorging en bijstand in de handelingen van het dagelijks leven wordt genoemd.

Krachtens art. 148, eerste lid Uitvoeringsbesluit ZIV-wet wordt de tegemoetkoming zoals bedoeld in art. 147, § 3, wat de rust- en verzorgingstehuizen betreft, toegekend aan de instelling voor de rechthebbenden die aan de in deze bepaling omschreven criteria beantwoorden.

2. Krachtens art. 136, § 2, eerste lid ZIV-wet worden de bij deze wet bepaalde prestaties geweigerd indien voor de schade voortvloeiend uit ziekte, letsels, functionele stoornissen of overlijden, krachtens een andere Belgische wetgeving, een buitenlandse wetgeving of in het gemene recht werkelijke schadeloosstelling is verleend.

Krachtens art. 136, § 2, vierde lid ZIV-wet treedt de verzekeringsinstelling rechtens in de plaats van de rechthebbende. Deze indeplaatsstelling geldt, tot beloop van het bedrag van de verleende prestaties, voor het geheel van de sommen die krachtens een Belgische wetgeving, een buitenlandse wetgeving of het gemene recht verschuldigd zijn en die de in het eerste lid bedoelde schade geheel of gedeeltelijk vergoeden.

3. Art. 136, § 2, vierde lid ZIV-wet dat in algemene bewoordingen bepaalt dat de indeplaatsstelling geldt tot beloop van het bedrag van de verleende prestaties, maakt geen onderscheid naargelang van de persoon aan wie de prestaties werden betaald. Daaruit volgt dat die indeplaatsstelling geldt tot beloop van het bedrag van zowel de prestaties die aan de rechthebbende zelf werden betaald, als de prestaties die ten behoeve van de rechthebbende rechtstreeks aan de zorgverleners of zorgverstrekkende instellingen werden betaald.

4. De appelrechters stellen vast dat M.R., aangeslotene van de eiseres, krachtens art. 34 ZIV-wet aanspraak kon maken op de geneeskundige verstrekkingen bedoeld in art. 34, 11o en 12o, van die wet en dat deze verstrekkingen door de eiseres werden betaald aan het rust- en verzorgingstehuis waarin M.R. werd opgenomen ten gevolge van het door de tweede verweerder veroorzaakte verkeersongeval.

Zij overwegen dat de eiseres ten opzichte van de verweerders enkel beschikt over een subrogatierecht «voor wat betreft de aan M.R. toekomende tussenkomsten» en niet aantoont dat M.R. «persoonlijk enig recht had kunnen laten gelden voor de toekenning van het RVT Forfait B5» respectievelijk dat de eiseres geen wettelijke basis aantoont «op grond waarvan zij (...) voor de zorgforfaits die zij aan de verzorgingsinstellingen betaalde (...), over een subrogatierecht zou beschikken».

De appelrechters die daaruit afleiden dat de vordering van de eiseres, strekkende tot het verhaal van de prestaties die zij met toepassing van art. 34, 11o ZIV-wet en art. 148 Uitvoeringsbesluit ZIV-wet aan het rust- en verzorgingstehuis van M.R. betaalde, niet voldoet aan de voorwaarden die krachtens art. 136, § 2 ZIV-wet moeten worden voldaan, geven hiermee te kennen dat de indeplaatsstelling waarin de laatstgenoemde bepaling voorziet, slechts geldt tot beloop van het bedrag van de prestaties die de eiseres aan de rechthebbende zelf betaalde en zich niet uitstrekt tot het bedrag van de prestaties die de eiseres ten behoeve van een rechthebbende aan een zorgverlener of een zorgverstrekkende instelling, meer bepaald aan het voormelde rust- en verzorgingstehuis, betaalde.

5. De appelrechters die op die grond beslissen dat de vordering van de eiseres m.b.t. het aan het RVT betaalde zorgforfait (RIZIV code 763232 en 763033) ongegrond is en de tegenvordering van de eerste verweerster gegrond, verantwoorden hun beslissing niet naar recht.

Het onderdeel is gegrond.

Tweede onderdeel

...

8. Krachtens art. 87 Ziekenhuiswet 1987, thans art. 95 Ziekenhuiswet 2008, wordt het budget van financiële middelen door de minister die de Volksgezondheid onder zijn bevoegdheid heeft voor ieder ziekenhuis afzonderlijk bepaald, binnen een globaal budget voor het Rijk dat wordt vastgesteld bij een KB, vastgesteld na overleg in de ministerraad. Dit budget van financiële middelen is samengesteld uit een vast gedeelte en een variabel gedeelte.

Krachtens art. 104bis Ziekenhuiswet 1987, thans art. 115 Ziekenhuiswet 2008, wordt voor de patiënten die ressorteren onder één van de verzekeringsinstellingen bedoeld in de ZIV-wet, een gedeelte van het budget van financiële middelen, zoals vastgesteld door de Koning, door de verzekeringsinstellingen in twaalfden uitbetaald, in verhouding tot hun respectieve aandeel in de totale uitgaven voor het desbetreffende ziekenhuis in het laatst gekende dienstjaar. Het resterende gedeelte van het budget wordt door de verzekeringsinstellingen uitbetaald volgens één of meer, door de Koning nader te omschrijven parameters van activiteit. De Koning kan nadere regelen en modaliteiten inzake de uitbetaling bepalen.

9. Art. 136, § 5 ZIV-wet bepaalt dat de Koning de regels vastlegt volgens dewelke het gedeelte van de schadeloosstelling of de terugvordering dat betrekking heeft op het in art. 87 Ziekenhuiswet 1987 of art. 95 Ziekenhuiswet 2008 bedoelde budget van financiële middelen voor de ziekenhuizen, en dat begrepen is in de bedragen die door de verzekeringsinstellingen in twaalfden worden uitbetaald, wordt vastgelegd, aangerekend, teruggevorderd en geboekt.

Art. 2 van het KB van 11 juni 2003 «tot uitvoering, wat de met toepassing van de gecoördineerde wet op de ziekenhuizen door de verzekeringsinstellingen in twaalfden uit te betalen bedragen betreft, van de artt. 136, § 1, derde lid, 136, § 5, en 164, tweede lid, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994», bepaalt hoe het bedrag van de terugvordering bij indeplaatsstelling zoals bedoeld in art. 136, § 2 ZIV-wet, dat betrekking heeft op het budget van financiële middelen, wordt vastgelegd.

Krachtens art. 3 van het voormelde KB van 11 juni 2003 rekent de verzekeringsinstelling aan degene die schadeloosstelling verschuldigd is, dit bedrag van de terugvordering bij indeplaatsstelling aan, samen met de andere bedragen van de ziekenhuisfactuur waarvoor schadeloosstelling is verschuldigd, maar met weglating van de bedragen die betrekking hebben op het variabele gedeelte.

Volgens art. 4 van dit KB van 11 juni 2003 wordt het in art. 3 aangerekende bedrag teruggevorderd bij degene die schadeloosstelling verschuldigd is.

10. Uit de voormelde wettelijke bepalingen volgt dat het gedeelte van het budget van financiële middelen dat door een verzekeringsinstelling aan een verzorgingsinstelling bij twaalfden wordt uitbetaald, door de verzekeringsinstelling kan worden teruggevorderd van de naar gemeen recht aansprakelijke derde.

11. De appelrechters oordelen dat de voormelde, in rechtsoverweging 4 weergegeven redenering eveneens geldt voor «het gedeelte van de opnamekosten, dat gesubsidieerd wordt door het ministerie van Sociale Zaken» en aangeduid wordt met de «RIZIV code: 999025».

12. In zoverre de appelrechters hun beslissing dat de vordering van de eiseres m.b.t. de bedragen met code 999025 ongegrond is en de tegenvordering van de verweerster gegrond, op die grond baseren, is zij niet naar recht verantwoord.

Het onderdeel is gegrond.

Gerelateerd
Aangemaakt op: za, 19/01/2013 - 14:30
Laatst aangepast op: za, 26/05/2018 - 20:20

Hebt u nog een vraag?

Hebt u nog een vraag in dit verband, klik dan hier om uw vraag aan ons te stellen, of meteen een afspraak te maken voor een consultatie.

Aanvulling

Heeft u een suggestie, aanvulling of voorstel tot correctie met betrekking tot deze pagina? Gebruik dit adres om het te melden.