-A +A

RIZIV vordering tegen tandarts wegens verkeerde nomenclatuur

Printervriendelijke versiePrintervriendelijke versieVerstuur naar een vriendVerstuur naar een vriend
Instantie: Arbeidsrechtbank
Plaats van uitspraak: Tongeren
Datum van de uitspraak: 
din, 24/02/2004
A.R.: 
34596

Samenvatting 

Bij inleidend verzoekschrift vordert de mutualiteit terugbetaling vanwege een verzorgingsverstrekker van een bedrag als gevolg van een controle van de Dienst administratieve controle van het RIZIV waarbij werd vastgesteld dat er inbreuken werden gepleegd op ZIV-wetgeving (nomenclatuur van de geneeskundige verzorging).

SAMENSTELLING ZETEL

Het geschil in een uitvloeisel van een administratieve beslissing in het kader van artikel 167, 1° lid Wet 14/07/1994 dat ruimer is gesteld dat artikel 580, 2° Ger. W., alleszins voor geschillen, cf. artikel 52 ,§ 3 Wet 14/07/1994 en voor de administratieve sancties, opgelegd aan zelfstandigen, zoals in casu een tandarts.
De rechtbank is samengesteld uit één rechter in de arbeidsrechtbank en twee rechters in sociale zaken, benoemd als zelfstandige (art. 583 en art. 81, 7° lid Ger. W.).

ONTVANKELIJKHEID

De terugvorderingsbeslissing werd terecht genomen door de co-voorzitter. De eis en eisuitbreiding zijn toelaatbaar (art. 12 en 13 Wet 21/06/1894 op de mutualiteiten - art. 848 Ger. W.).

VERJARING

De tweejaarlijkse verjaringstermijn (art. 174 Wet 14/07/1994) neemt een aanvang op datum waarop een definitieve beslissing van de beperkte kamers of commissie van beroep is genomen. In casu 31/07/1995; het inleidend verzoekschrift dd. 01/02/1996 is dus tijdig.

REDELIJKE TERMIJNEN

Het is een daad van behoorlijk bestuur de afhandeling van de administratieve procudure af te wachten alvorens tot terugvordering van onverschuldigde prestaties voor de arbeidsrechtbank over te gaan, met het oog op de volledige voorlichting van de rechtbank, temeer de wetgever deze stelling aanklaagde door expliciet een opvallende uitzondering in artikel 174 ZIV-wet in te bouwen, nl. de verjaring gaat pas in op de datum waarop een definitieve beslissing van de kamers of de commissie werd getroffen.

MOTIVERING VAN DE ADMINISTRATIEVE BESLISSING

De administratieve beslissing beantwoordt volledig aan de in de Wet van 29/07/1991 formele motiveringsplicht : zij bevat nl. de juridische en feitelijke overwegingen die aan de beslissing ten grondslag liggen.

BEROEP BIJ DE RAAD VAN STATE

Een procedure bij de Raad van State staat een behandeling niet in de weg: de verplichting tot terugvordering vloeit voort uit artikel 164 ZIV-Wet en is onafhankelijk van het feit of er een (geldige) administratieve procedure werd gevoerd.

Een voldoende onderzoek van de feitelijke elementen van de zaak kan perfect worden gevoerd door de arbeidsrechtbank.verzorgingsverstrekker (tandheelkundige)

- inbreuk op wets- verordeningsbijdragen ZIV - nomenclatuur terugvordering - samenstelling zetel - bevoegd orgaan - verjaring - redelijke termijn - motivering - beroep bij de Raad van State.

 
http://jure.juridat.just.fgov.be/view_decision.html?justel=N-20040224-16...
---------------------------------------------------

---------------------------------------------------
(leeg)
---------------------------------------------------

RECHTSWETENSCHAP-RECHT-WETGEVING . GERECHTELIJK WETBOEK
verzorgingsverstrekker (tandheelkundige) - inbreuk op wets- verordeningsbijdragen ZIV - nomenclatuur terugvordering - samenstelling zetel - bevoegd orgaan - verjaring - redelijke termijn - motivering - beroep bij de Raad van State.
Gerangschikt onder I A - artikel 81, 7°, onder I A - artikel 583, onder I L - artikel 2 en onder VII DN - artikel 167.
Gerechtelijk Wetboek / / 81,7° / /
http://jure.juridat.just.fgov.be/view_decision.html?justel=N-20040224-16...
---------------------------------------------------

---------------------------------------------------
(leeg)
---------------------------------------------------

RECHTSWETENSCHAP-RECHT-WETGEVING . ADMINISTRATIEF RECHT
verzorgingsverstrekker (tandheelkundige) - inbreuk op wets- verordeningsbijdragen ZIV - nomenclatuur terugvordering - samenstelling zetel - bevoegd orgaan - verjaring - redelijke termijn - motivering - beroep bij de Raad van State.
Gerangschikt onder I A - artikel 81, 7°, onder I A - artikel 583, onder I L - artikel 2 en onder VII DN - artikel 167.
Wet / 1991-07-29 / 2 / /
http://jure.juridat.just.fgov.be/view_decision.html?justel=N-20040224-16...
---------------------------------------------------

---------------------------------------------------
(leeg)
---------------------------------------------------

SOCIALE ZEKERHEID VOOR WERKNEMERS . ZIEKTE- EN INVALIDITEITSVERZEKERING
verzorgingsverstrekker (tandheelkundige) - inbreuk op wets- verordeningsbijdragen ZIV - nomenclatuur terugvordering - samenstelling zetel - bevoegd orgaan - verjaring - redelijke termijn - motivering - beroep bij de Raad van State.
Gerangschikt onder I A - artikel 81, 7°, onder I A - artikel 583, onder I L - artikel 2 en onder VII DN - artikel 167.
Gecoordineerde Wetten / 1994-07-14 / 167 / /
http://jure.juridat.just.fgov.be/view_decision.html?justel=N-20040224-16...
---------------------------------------------------

 

Publicatie
tijdschrift: 
juridat
In bibliotheek?: 
Dit item is beschikbaar in de bibliotheek van advocatenkantoor Elfri De Neve

DE ARBEIDSRECHTBANK VAN HET ARRONDISSEMENT
TONGEREN, Eerste Kamer, heeft volgend vonnis uitgesproken:
Rep. Nr.
INZAKE:
N.V. S.M.,
Eisende partij, verschijnend door Mr. P.D.
TEGEN:
V.P.
Verwerende partij, verschijnend door Mr. L. V. H.

Gezien het inleidend verzoekschrift d.d.1 februari 1996 neergelegd ter griffie van deze rechtbank;

Gezien de kennisgeving van rechtsdag d.d. 27 september 1999 voor de openbare terechtzitting van 26 oktober 1999 overeenkomstig de toepassing van artikel 704 Ger.W.

Gezien het verzoek dd. 19 oktober 1999 van de raadsman van verwerende partij om de zaak naar de rol te verzenden, gelet op de noodzaak tot uitwisseling van conclusies.

Gezien de kennisgeving van rechtsdag d.d 01 december 1999 voor de openbare terechtzitting van 25 januari 2000 overeenkomstig de toepassing van artikel 750 Ger.W.;

Gezien het verzoek d.d 24 januari 2000 van de raadsman van verwerende partij om de zaak naar de rol te verzenden op de openbare terechtzitting van
25 januari 2000;

Gezien de kennisgeving van rechtsdag d.d. 12 oktober 2000 voor de openbare terechtzitting van 23 januari 2001 overeenkomstig de toepassing van artikel 751 Ger. W. op verzoek van de raadsman van eisende partij.

Gezien de conclusies d.d. 12 december 2000 van de raadsman van verwerende partij.

Gezien de verzending naar de rol op verzoek van de raadsman van eisende partij.

Gezien de besluiten d.d. 08 juli 2002 van eisende partij.

Gezien het bevelschrift d.d. 04 maart 2003 van de Voorzitter van deze rechtbank waarbij de conclusietermijnen werden bepaald en de zaak werd gesteld voor pleidooi op de openbare terechtzitting van 24 juni 2003.

Gezien de antwoordbesluiten d.d. 04 april 2003 van de raadsman van verwerende partij.

Gezien de aanvullende conclusies d.d. 30 april 2003 van eisende partij.

Gezien de verzending van de zaak naar de openbare terechtzitting van
23 september 2003.

Gehoord partijen ter terechtzitting in de uiteenzetting van hun middelen en besluiten en gezien de door hen neergelegde inventarissen en overtuigingsstukken;

Allen drukten zich uit in de Nederlandse taal.

Gezien het schriftelijk advies van Mevr. C. Nolens, arbeidsauditeur, ontvangen ter griffie van deze rechtbank d.d. 28 oktober 2003.

Gezien de kennisgeving d.d 28 oktober 2003 van de neerlegging ter griffie van het advies van Openbaar Ministerie, overeenkomstig de toepassing van artikel
767 ,§ 3 Ger.W en de mededeling van de termijn door de rechtbank bepaald om ter griffie een conclusie neer te leggen met betrekking tot de inhoud van dat advies, uiterlijk op 25 november 2003.

Gezien de conclusies na advies van de raadsman van verwerende partij ter griffie ontvangen d.d. 25 november 2003.

I. VOORWERP VAN DE VORDERING:

Het inleidend verzoekschrift strekt ertoe verwerende partij Verheyen Peter te veroordelen tot betaling aan eisende partij, onder voorbehoud van vermeerdering in de loop van het geding een bedrag van 131.147 BEF, bedrag te verhogen met de vergoedende intresten sinds de gemiddelde datum van uitbetaling vastgesteld op 6 maart 1992; verwerende partij eveneens te veroordelen tot kosten, daarin begrepen de rechtsplegingsvergoeding.

Deze terugvordering is het gevolg van een controle van de Dienst Administratieve Controle van het R.I.Z.I.V.
waarbij werd vastgesteld dat verwerende partij in de periode van 2 juni 1991 tot en met 15 juli 1992 ten onrechte terugbetaling van eiser had bekomen, ingevolge inbreuken gepleegd op de wets- en verordeningsbepalingen inzake verplichte verzekering voor geneeskundige
verzorging nl. op artikel 34 ,§ 1 van het hoger vermeld Koninklijk Besluit van
14 juli 1997 en op artikel 1 ,§ 7 en artikel 5 van de bijlage bij het Koninklijk Besluit van 14 september 1984 tot vaststelling van de nomenclatuur van de geneeskundige verzorging.

Verwerende partij betwist de voorliggende vordering om volgende redenen:
x onontvankelijkheid van de vordering
x de miskenning van art.156 en 157 van de ZIV-wet
x de verjaring
x de overschrijding van de redelijke termijn
x het beroep bij de Raad van State
x de terugvorderingsgrond

II. PROCEDURE:

2.1. In besluiten d.d 30 juli 2003 formuleert de raadsman van eisende partij een uitbreiding van de vordering daarbij aanvoerend dat ingevolge een materiële vergissing bij het opstellen van het inleidend verzoekschrift een bedrag werd gevorderd van 131.147 BEF ( EUR 3.251,05) terwijl op basis van het controleverslag 131.417 BEF ( EUR 3.257,74) diende te worden teruggevorderd.

2.2. Samenstelling van de zetel:

Met een verzoekschrift d.d. 1 februari 1996 hebben de Socialistische Mutualiteiten de vordering aanhangig gemaakt bij de Arbeidsrechtbank te Tongeren. Zij verwijzen daarbij naar, en houden voor zich te steunen op "Controleverslagen betekend door de Dienst voor Geneeskundige Controle van het R.I.Z.I.V d.d. 15 november 1995".

De zaak werd vervolgens volgens de toepasselijke regels behandeld door Comité van de Dienst voor Geneeskundige Controle, die de zaak op 28 oktober 1994 had verwezen naar de Beperkte Kamer, waar op de zitting van 11 januari 1995 de ten laste van verwerende partij gelegde inbreuken als bewezen werden beschouwd en de verzekeringsinstellingen het verbod werd opgelegd om tegemoet te komen in de kosten van de geneeskundige verstrekkingen, verleend door verwerende partij, gedurende een periode van zes maanden.

Tegen deze beslissing van 11 januari 1995 van de Beperkte Kamer van het Comité van de dienst voor Geneeskundige Controle werd een akte van beroep ingesteld op 14 februari 1955 bij de Commissie van Beroep ingesteld bij de Dienst voor Geneeskundige Controle van het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeits-verzekering.

Op de zitting van de Commissie van Beroep d.d. 31 juli 1995 werden de ten laste gelegde feiten als bewezen beschouwd en werd de beslissing van de Beperkte Kamer d.d. 11 januari 1995 bevestigd in al haar beschikkingen, waardoor aan de verzekeringsinstellingen het verbod werd opgelegd om tegemoet te komen in de kosten van de geneeskundige verstrekkingen over een periode van zes maanden. Met een aangetekend schrijven van 3 augustus 1995 werd verwerende partij door de Leidende Ambtenaar, Dr. Bottequin J., op de hoogte gebracht van het feit dat het verbod van tegemoetkoming door de verzekeringsinstellingen in de kosten van de geneeskundige verstrekkingen door hem verleend een aanvang zou nemen op 21 augustus 1995.

Op 2 oktober 1995 werd door verwerende partij een administratief cassatieberoep bij de Raad van State ingediend tegen voornoemde beslissing; deze procedure is hangende en gekend onder referte G/A 65.826/VII-16.373.

De rechtbank is aldus van oordeel dat, gelet op het voorgaande, de behandeling van de zaak niet valt onder de toepassing van artikel 580 Ger. W.; het geschil is een uitvloeisel van een administratieve beslissing die kan worden gezien in het kader van artikel 167, eerste lid van de Wet op de Geneeskundige Verzorging en de Uitkeringen, dat ruimer is gesteld dan artikel 580, 2° Ger. W., zeker voor geschillen waarvan sprake in artikel 52, ,§ 3 van de Wet voor Geneeskundige Verzorging en Uitkeringen en voor de administratieve sancties opgelegd aan zelfstandigen, zoals in casu een tandarts. Uit de lezing van artikel 583 en artikel 81, 7de lid van het Gerechtelijk Wetboek blijkt dat de Kamer van de Arbeidsrechtbank is samengesteld uit één rechter in de arbeidsrechtbank en twee rechters in sociale zaken die benoemd zijn als zelfstandigen.

III. ONTVANKELIJKHEID:

Verwerende partij voert aan dat het verzoekschrift niet rechtsgeldig aanhangig is gemaakt omdat de beslissing tot terugvordering niet werd genomen door het terzake bevoegd orgaan omdat eisende partij een rechtspersoon is en dit in toepassing van artikel 703 van het Gerechtelijk Wetboek. Dit artikel maakt deel uit van Boek II, Eerste Titel : Instelling van de vordering; dit is dus het instellen van de vordering voor de bevoegde rechtbank.

De kwestieuze vordering werd ingesteld bij verzoekschrift in toepassing van artikel 704 van het Gerechtelijk Wetboek door de raadsman, Advocaat Fernand KENIS, van eisende partij, het Nationaal Verbond der Socialistische Mutualiteiten. De rechtsvordering werd dus rechtsgeldig aanhangig gemaakt.

Artikel 703 bepaalt dat:

"Rechtspersonen treden in rechte op door tussenkomst van hun bevoegde orgaan.

Om van hun identiteit te doen blijken in de dagvaarding en in elke akte van rechtspleging is het voldoende hun benaming, hun rechtskarakter en hun maatschappelijke zetel op te geven.

De partij tegen wie zodanige akte van rechtspleging wordt ingeroepen, heeft evenwel het recht om in elke stand van het geding te eisen dat de rechtspersoon haar identiteit meedeelt van de natuurlijke personen die zijn organen zijn.

Het vonnis over de zaak kan worden uitgesteld zolang aan deze vordering niet is voldaan."

Verwerende partij wilt blijkbaar toepassing maken van ,§ 3 van dit artikel en voert aan dat de co-voorzitter, die in casu blijkbaar de beslissing tot terugvordering heeft genomen dit niet kan.

Volgens het Hof van cassatie in zijn arrest d.d. 15 december 1977 treden rechtspersonen in rechte op door tussenkomst van hun bevoegde, wettelijke of statutaire organen.

Eisende partij brengt haar statuten bij waaruit duidelijk blijkt onder Sektie 6 , artikel 37 ; ............................................"

De Co-voorzitters vertegenwoordigen het Nationaal Verbond in al zijn betrekkingen met de openbare besturen.

Zij vertegenwoordigen ieder afzonderlijk het Nationaal Verbond in rechte en treden in naam van het Nationaal Verbond op bij alle rechtsvorderingen, zowel als eiser of als verwerende partij, en vertegenwoordigen het in alle akten van de procedure.

De beslissing tot terugvordering werd dus terecht genomen door de Co-voorzitter.

De eis is dus toelaatbaar op dit punt.

Artikel 440, alinea 2 van het Gerechtelijk Wetboek bepaalt : " De advocaat verschijnt als gevolmachtigde van de partij zonder dat hij van enige volmacht moet doen blijken, behalve indien de wet een bijzondere lastgeving eist ".

Dit wordt bevestigd door een constante rechtspraak o.m. Cass., 09 februari 1978, Pas., 1978, 670; Cass., 18 december 18984, Pas., 1984, 485; Cass., 07 december 1993, Bull., 1993, 1029; Cass., 17 april 1997, J.L.M.B., 1997,908. en bevestigd door Het Arbritagehof - cfr. A.H. , 22 april 1998, arrest n° 42/98 , M.B. 1998, p.21.732, punt B2.3.

Het past verder te verwijzen naar het bepaalde in artikel 12 van de wet van 23 juni 1894 op de mutualiteiten en meer bepaald in artikel 13 van die wet waaruit volgt dat uitgezonderd speciale bepalingen in de statuten, de Voorzitter of de persoon gedelegeerd om het te vervangen, het bevoegde orgaan is om op te treden in rechte. Dit blijkt des te meer uit hetgeen is bepaald in artikel 848 alinea 3 van het gerechtelijk wetboek : " ... tenzij de persoon namens wie de handeling is verricht, deze bekrachtigt of te bekwamer tijd bevestigt..." De tekst zegt niet wat er moet worden verstaan onder " te bekwamer tijd".

De beslissing tot terugvordering werd terecht genomen door de co-Voorzitter.

De eis is toelaatbaar op dit punt. De eisuitbreiding in besluiten hogervermeld is eveneens toelaatbaar.
De eis komt naar tijd en vorm regelmatig voor; er zijn geen redenen tot de ambtshalve inroeping van een grond van onontvankelijkheid.

IV. DE FEITEN:

4.1. Standpunt eisende partij:

Naar aanleiding van een klacht wegens het aanrekenen van vullingen voor het witmaken van tanden en het omzeilen van het derde betalende systeem door het afleveren van de getuigschriften voor verstrekte hulp (g.v.v.h.) nog voor de uit te voeren behandelingen werd een onderzoek lastens verwerende partij gestart in de schoot van de Dienst voor Geneeskundige Controle van het R.I.Z.I.V.

Verwerende partij heeft vervolgens het voorwerp uitgemaakt van een administratieve procedure voor het R.I.Z.I.V.

De Beperkte Kamer heeft bij beslissing van 11 januari 1995 de tenlasteleggingen weerhouden.

Volgende inbreuken op de ZIV - wetgeving werden vastgesteld:

1. Aanrekenen van verstrekkingen voor ingrepen met een louter esthetisch doel die niet beantwoorden aan de reglementaire omschrijving

De reglementaire basis bestaat uit:

art. 1 ,§ 7 (N.G.V.), nl.:

"De ingrepen met een louter esthetisch doel worden niet gehonoreerd behoudens in de gevallen welke zijn aanvaard in
de revalidatie- en de herscholingsprogramma's bedoeld in artikel 19 van de wet van 9 augustus 1963, teneinde de rechthebbende de mogelijkheid te bieden een betrekking te verkrijgen of te behouden".

art. 5. (N.G.V.), nl:
" Verstrekkingen waarvoor de bekwaming van tandheelkundige is vereist".
x 304032 - 304043 L 40: vulling(en) van caviteit(en) op 3 of meer tandvlakken van een blijvende tand bij een rechthebbende vanaf zijn 12de verjaardag.
x 304076 - 304080 l 60: volledige opbouw van een kroon van een blijvende tand (minimum 4 vlakken) bij een rechthebbende vanaf zijn 12de verjaardag.
x 304054 - 304065 L 50: opbouw van een knobbel of een incisale rand van een blijvende tand bij een rechthebbende vanaf zijn 12de verjaardag.

2. het vermelden van verstrekkingen op opgestelde, ondertekende en bij de verzekeringsinstelling ingediende getuigschriften, die niet zijn uitgevoerd op het ogenblik van het opstellen en het afleveren van de getuigschriften.

De werkelijke datum komt niet overeen met deze vermeld door tandarts Verheyen op het getuigschrift voor verstrekte hulp.

De reglementaire basis hiervoor wordt eveneens gevormd door artikel 5 van de nomenclatuur van geneeskundige verstrekkingen.

Bij beslissing van de Commissie van Beroep d.d. 31 juli 1995 werd de beslissing van de Beperkte Kamer in al haar beschikkingen bevestigd.

Uit het controleverslag 718404 betekend door de Dienst voor Geneeskundige Controle van het RIZIV op 14 november 1995 blijkt dat verwerende partij omwille van de hierboven uiteengezette redenen en onder voorbehoud van eventuele wijzigingen in de loop van het geding een totaal bedrag van EUR 3.251,05 verschuldigd aan eisende partij.

4.2. Standpunt verwerende partij:

1. Een anonieme klacht gaf aanleiding tot een preventief onderzoek met ondervraging van tien patiënten en vervolgens tot een uitgebreide enquête lastens verwerende partij met ondervraging van 31 verzekerden en het afnemen van een proces-verbaal van verhoor van verwerende partij op 19 november 1992 en 26 november 1992. Het weze nogmaals herhaald dat uiteindelijk slechts 18 van voornoemde 31 patiënten -en dan nog gedeeltelijk- werden weerhouden als gevallen van niet-attesteerbaarheid wegens vermeende esthetiek.

2. Op 28 oktober 1994 besliste het Comité van de Dienst voor Geneeskundige Controle verwerende partij te verwijzen naar de Beperkte Kamer.

3. Met een aangetekend schrijven van 8 december 1994 werd verwerende partij opgeroepen voor de Beperkte Kamer om gehoord te worden nopens de hem ten laste gelegde inbreuken op de wettelijke en reglementaire bepalingen inzake verplichte ziekte- en invaliditeitsverzekering en dit wegens de feiten zoals zij vermeld werden in een bijgevoegd zgn "feitenrelaas".

4. Op de zitting van 11 januari 1995 werd verwerende partij gehoord in zijn middelen van verdediging uiteengezet zo door hemzelf als door zijn toenmalige raadsman.

5. Steeds op dezelfde zitting van 11 januari 1995 werden de ten laste van verwerende partij gelegde feiten als bewezen beschouwd en werd de verzekerings-instellingen het verbod opgelegd om tegemoet te komen in de kosten van genees-kundige verstrekkingen, welke zullen verleend worden door verwerende partij over een periode van zes maanden.

6. Tegen voornoemde beslissing van 11 januari 1995 van de Beperkte Kamer van het Comité van de dienst voor Geneeskundige Controle werd een akte van beroep ingesteld op 14 februari 1995 bij de Commissie van Beroep ingesteld bij de Dienst voor Geneeskundige Controle van het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering.

7. Met een aangetekend schrijven van 21 februari 1995 werd verwerende partij opgeroepen voor de Commissie van Beroep.

8. Op de zitting van 28 maart 1995 werd verwerende partij gehoord in zijn middelen van verdediging uiteengezet zo door hemzelf als door zijn raadsman.

9. Op de zitting van de Commissie van Beroep d.d. 31 juli 1995 werden de ten laste van verwerende partij gelegde feiten als bewezen beschouwd en werd de beslissing van de Beperkte Kamer d.d. 11 januari 1995 bevestigd in al haar beschikkingen, waardoor aan de verzekeringsinstellingen het verbod werd opgelegd om tegemoet te komen in de kosten van de geneeskundige verstrekkingen, welke zouden verleend worden door verwerende partij over een periode van zes maanden.

10. Met een aangetekend schrijven van 3 augustus 1995 werd verwerende partij door de Leidend Ambtenaar, Dokter BOORQUIN J., op de hoogte gebracht van het feit dat het verbod van tegemoetkoming door de verzekeringsinstellingen in de kosten van de geneeskundige verstrekkingen door hem verleend een aanvang zou nemen op 21 augustus 1995.

11. Op 2 oktober 1995 werd door verwerende partij een administratief cassatieberoep bij de Raad van State ingediend tegen voornoemde beslissing d.d. 31 juli 1995 van de Commissie van Beroep ingesteld bij de Dienst Geneeskundige Controle van het R.I.Z.I.V. waarbij aan de verzekeringsinstellingen - met ingang van 21 augustus 1995 - het verbod werd opgelegd om gedurende een periode van zes maanden tegemoet te komen in de kosten van de door verwerende partij verleende geneeskundige verstrekkingen.

Voornoemde procedure is nog steeds hangende voor de Raad van State en is er gekend onder referte G/A 65.826/VII-16.373.

12. Bij aangetekende brief d.d. 23 november 1995 verzochten de Socialistische Mutualiteiten aan verwerende partij hen een bedrag van 131.147 BEF terug te storten en zulks hoofdens schade die zij voorhielden te hebben geleden.

13. Met een aangetekende brief d.d. 20december 1995 werd door de raadsman van verwerende partij voornoemd betalingsverzoek van de Socialistische Mutualiteiten op gemotiveerde wijze afgewezen.

14. Met een verzoekschrift d.d. 1 februari 1996 hebben de Socialistische Mutualiteiten de vordering aanhangig gemaakt bij de Arbeidsrechtbank van Tongeren. Zij verwijzen daarbij naar en houden voor zich te steunen op " Controleverslagen betekend door de Dienst voor Geneeskundige Controle van het RIZIV d.d. 15 november 1995".

V. TEN GRONDE:

5.1. De terugvordering:

Door de Dienst van de Administratieve Controle van het R.I.Z.I.V. werd bij een controle vastgesteld dat eiser in de periode van 2 juni 1991 tot en met 15 juli 1992, ten onrechte terugbetaling heeft verricht aan verwerende partij voor:

1. verstrekkingen met een esthetisch doel, die niet beantwoorden aan de reglementaire omschrijving, zoals voorzien in artikel 1 ,§ 7 en artikel 5 van de bijlage bij het Koninklijk Besluit van 14 september 1984 houdende de nomenclatuur en

2. voor verstrekkingen die vermeld op ingediende getuigschriften, die niet zijn uitgevoerd op het ogenblik van het opstellen en het afleveren van de getuigschriften.

De werkelijke einddatum van de behandeling komt niet overeen met deze vermeld door verwerende partij op het getuigschrift voor verstrekte hulp, zoals voorzien in hoger vermeld artikel 5 van de nomenclatuur.

Deze problematiek maakte het voorwerp uit van een administratiefrechterlijke procedure. De beperkte Kamer van het Comité van de Dienst voor Geneeskundige
Controle heeft uitspraak gedaan op 11 januari 1995 waarbij de verzekerings-instellingen verboden werd tegemoet te komen in de kosten van de geneeskundige verstrekkingen over een periode van zes maanden, welke werd bevestigd door de Commissie van Beroep ingesteld bij de dienst voor geneeskundige controle van het R.I.Z.I.V. d.d. 31 juli 1995.

Uit deze administratieve procedure blijkt dat verwerende partijvoor een groot aantal van de verstrekkingen weerhouden onder de eerste inbreuk het louter esthetisch karakter erkent en dat voor de andere gevallen het uitvoeren van de conserverende tandverzorging in een afzonderlijke voorafgaande zitting alle werd uitgevoerd met het oog op een daarop volgende facing met louter esthetisch karakter. Deze verstrekkingen werden in het onderzoeksverslag gedetailleerd per prestatie en per patiënt, zeer uitvoerig onderzocht;

verwerende partijen patiënt werden allen verhoord.

Verwerende partij laat na enig stuk ter verantwoording van zijn stelling over te leggen, die de vaststelling van het R.I.Z.I.V. in concreto zou weerleggen.

De tweede weerhouden inbreuk werd door verwerende partij in tempore non suspecto niet betwist.

De weerhouden feiten maken een inbreuk uit op artikel 34, 1°, e van het Koninklijk Besluit van 14 juli 1994 houdende de coördinatie van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen en op artikel 1 ,§ 7 en artikel 5 van de bijlage van het Koninklijk Besluit van 14 september 1984 tot vaststelling van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen inzake verplichte ziekteen invaliditeits-verzekering.

5.2. De verjaring:

Aangezien vaststaat dat de door eiser verleende prestaties ten onrechte werden betaald, dienen zij door verwerende partijin toepassing van artikel 164 van het Koninklijk Besluit van 14 juli 1994 te worden terugbetaald.

Artikel 164 bepaalt inderdaad :
" Hij die, ten gevolge van een vergissing of bedrog, ten onrechte prestaties heeft ontvangen van de verzekering voor geneeskundige verzorging, van de uitkeringsverzekering of van de moederschapsverzekering, is verplicht de waarde ervan te vergoeden aan de verzekeringsinstelling die ze heeft verleend.

De waarde van de aan een rechthebbende ten onrechte uitgekeerde prestatie dient evenwel terugbetaald te worden door diegenen die de verzorging heeft verstrekt of verklaard heeft ze te hebben verstrekt indien het onverschuldigd zijn van de prestaties te wijten is aan het feit dat hij daarvoor de hoedanigheid niet bezat of zich, ten gevolge van een vergissing of bedrog, niet geschikt heeft naar de wets- of verordeningsbepalingen die hij moet naleven.

Indien evenwel de erelonen met betrekking tot de ten onrechte uitgekeerde prestaties niet werden betaald, zijn de zorgverlener en de rechthebbende aan wie de verzorging werd verstrekt hoofdelijk aansprakelijk voor de terugbetaling van de ten onrechte uitgekeerde prestaties. De prestaties vermeld op de getuigschriften, facturen of magnetische dragers, die niet werden ingediend of verbeterd overeenkomstig de in de terzake door de Koning of bij verordening vastgestelde modaliteiten, worden beschouwd als ten onrechte uitgekeerde prestaties en dienen derhalve te worden terugbetaald door de betrokken zorgverlener, dienst of inrichting."

Overeenkomstig artikel 174, 1° en 6° van de Z.I.V.-wet, neemt de verjaringstermijn van twee jaar van de terugvordering een aanvang voor de sector geneeskundige verzorging na het einde van de maand waarin de prestaties zijn vergoed. Evenwel gaat in toepassing van artikel 174, 10° ,§ 3 voor de feiten die aan de in artikel 141 ,§ 2 bedoelde beperkte kamers en aan de in artikel 155, derde lid bedoelde commissie van beroep zijn voorgelegd, de tweejaarlijkse verjaringstermijn pas in op de datum waarop een definitieve beslissing van de beperkte kamers of commissie van beroep is genomen, in casu vanaf 31 juli 1995.

Het op 1 februari 1996 neergelegd verzoekschrift is dus tijdig en de vordering is niet verjaard.

Hierbij moet worden opgemerkt dat de vaststellingen van de inspecteurs van de Dienst voor Geneeskundige Controle bewijskracht hebben tot het bewijs van het tegendeel, hetgeen geenszins wordt geleverd. Het volstaat overigens niet deze vaststellingen te betwisten, ten stelligste te ontkennen, de verklaringen van patiënten tegen te spreken of zich te beroepen op de sociale, financiële, beroepssituatie van de patiënten. ( Cfr.
R. v State, 16 januari 1980, RIZIV rechtspraak 1980, nr. 3 p. 11).

5.3. De schending van de redelijke termijn:

Verwerende partijvoert thans aan dat eenieder recht heeft op de behandeling van zijn zaak binnen een redelijke termijn in toepassing van artikel 6 van het E.V.R.M.

Ongetwijfeld is het recht op behandeling van een zaak binnen een redelijke termijn een algemeen rechtsbeginsel en is het eveneens van toepassing
in gevallen waar de wet dit principe niet uitdrukkelijk poneert.

Wat de overschrijding van de redelijke termijn betreft werd door het Hof van Cassatie beslist dat voor de beoordeling van het al dan niet redelijk karakter van de duur van de strafvervolging geen criteria in abstracto gelden, maar moet rekening gehouden worden met de feitelijke omstandigheden eigen aan elke zaak.

Bij het beoordelen van die omstandigheden worden van geval tot geval de belangen van de verdachte bij een zo spoedig mogelijke uitspraak afgewogen tegen de eisen van een goede procesvoering.

Bij analogie kan in casu in overweging genomen worden dat de terugvordering ingeleid werd bij verzoekschrift d.d. 1 februari 1996, zijnde 6 maanden na de afhandeling van de administratieve procedure voor de commissie.

Niets belet de Z.I.V.-verzekeringsinstelling haar vordering reeds in te stellen van zodra zij kennis heeft van het onverschuldigd karakter van een prestatie en dit derhalve zonder dat zij hoeft te wachten op een administratieve beslissing van de kamers of de commissie (zie A. Lindemans - De verjaring in het sociaal zekerheidsrecht - blz 299).

Weliswaar is het een daad van behoorlijk bestuur de afhandeling van de administratieve procedure van de kamers of de commissie af te wachten alvorens tot terugvordering van de niet verschuldigde prestaties voor de Arbeidsrechtbank over te gaan met het oog op de volledige voorlichting van de rechtbank temeer daar ook de wetgever blijkbaar deze stelling aankleefde door expliciet een opvallende uitzondering op de in artikel 174 van de Z.I.V.-wet voorziene verjaringstermijn van twee jaar in te bouwen, nl. dat de verjaring pas ingaat op de datum waarop een definitieve beslissing van de kamers of de commissie werd getroffen.

De rechtbank wenst hierbij op te merken dat een dossier ten laste van een verstrekker bijna steeds een werk is van lange adem, omdat de rechten van de verdediging moeten worden nageleefd. Na de bewijsdocumenten bij de ziekenfondsen te hebben verzameld moeten de verstrekker, de patiënten, de eventuele raadslieden van de betrokkene, soms meer dan eens worden gehoord.

De resultaten van het onderzoek worden voorgelegd aan het Comité van de Dienst voor geneeskundige controle dat beslist over het gevolg dat eraan moet worden gegeven. Indien de zaak naar de Beperkte Kamer wordt verwezen de verstrekker er wordt gestraft en hij tegen die beslissing in beroep gaat, worden de bij de Commissie van Beroep feiten aanhangig gemaakt die verschillende jaren oud zijn. Men moet immers weten dat krachtens artikel 174, 10° van de gecoördineerde wet van 14 juli 1994 alleen feiten die niet langer dan twee jaar voor de vaststelling ervan dateren, wettig ter beoordeling aan de Beperkte Kamers kunnen worden voorgelegd.

De Europese Commissie voor de rechten van de mens heeft in een arrest-Europese Commissie- Dr. X/ Belgische Staat - 2er K-8.7.1991- beslist dat ".... artikel 6 van het Verdrag tot Bescherming van de Rechten van de Mens en de fundamentele vrijheden niet van toepassing is op de administratieve procedure voor de Commissie van geneeskundige controle die een opschorting van de tegemoetkoming door de verzekering uitspreken.

De beslissing heeft immers geen betrekking op een beschuldiging in strafzaken en ze heeft evenmin een onmiddellijke invloed op de burgerlijke rechten en plichten van een persoon die een vrij beroep uitoefent...".

5.4. Motivering van de administratieve beslissing:

De administratieve akte moet uitdrukkelijk gemotiveerd zijn in toepassing van de Wet van 29 juli 1991.

De motivering moet in de akte de juridische en feitelijke overwegingen vermelden die aan de beslissing ten grondslag liggen. Zij moeten afdoende zijn (zie "De Administratieve rechtshandeling - Van Mensel - Cloeckaert - Onderdonck - Wyckaert , blz 67).

De kenmerken waaraan de formele motivering moet beantwoorden zijn drieërlei:
x de motivering impliceert dat wordt verwezen naar de concrete feiten die ter grondslag liggen aan de beslissing;
x de motivering moet de toepasselijke jurisdictionele regels vermelden waarop de overheid haar beslissing steunt;
x de motivering moet eveneens aangeven hoe en waarom de juridische regels uitgaande van de vermelde feiten tot dergelijke beslissing leiden.

De motivering moet worden veruitwendigd in de beslissing zelf. Degene die de administratieve beslissing ontvangt dient dus in kennis te worden gesteld en van de beslissing en van de motieven. Dit impliceert dat er in beginsel slechts rekening mag gehouden worden met de in de beslissing zelf veruitwendigde motieven (zie Raad van State 5 juli 1994, nr 48.480, J. dr. Jeun,1994, 32 met noot van Van Keirsbilk).

De uitleg die mondeling of na het nemen van de aangevochten beslissing werd verschaft wordt niet in aanmerking genomen (zie ook De formele motivering van de bestuurshandelingen , I. Opdebeek, A. Coolsaet , blz 113 e.v. en blz 128 e.v.)

In casu beantwoordt de administratieve akte d.d. 14 november 1995 volledig aan de in de wet vereiste formele motiveringsplicht.

Volledigheidshalve wenst de rechtbank aan te merken dat de administratiefrechtelijke procedure terzake niet pertinent is en de Arbeidsrechtbank dienaangaande niet bevoegd is. De in deze optiek ontwikkelde motieven in de besluiten van verwerende partijzijn derhalve voor de Arbeidsrechtbank niet dienend.

5.5. Het beroep bij de Raad van State:

Onderhavige problematiek maakte het voorwerp uit van een administratiefrechtelijke procedure.
Beroep werd aangetekend tegen de beslissing van de Commissie van Beroep van de dienst voor geneeskundige controle, waarbij verhaal werd ingediend bij de Raad van State. Dit verhaal werkt evenwel niet schorsend (zie Lindemans De verjaring in het sociale zekerheidsrecht - blz. 299 en volgende).

Het is nuttig de feiten in de juiste context te plaatsen.

Het Comité van de dienst voor geneeskundige controle is ermee belast om, met medewerking van het personeel van die dienst, de geneeskundige controle te verrichten op de verstrekkingen van de verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen.

Het Comité is ermee belast naar de Beperkte Kamers die binnen deze dienst zijn opgericht, de vaststellingen te verwijzen, gedaan ten laste van verstrekkers tegen wie de in artikel 156 bedoelde straffen kunnen worden uitgesproken. (Artikel 141, ,§1, 9° en 141, ,§2, 1ste lid)

De Beperkte Kamers kunnen krachtens artikel 156 voor een tijdvak van vijf dagen tot één jaar de vergoeding verbieden van de verstrekkingen van de verstrekker die de wets- of verordeningsbepalingen betreffende de Z.I.V. niet heeft nageleefd.

Tegen de beslissing van de Beperkte Kamers kan beroep worden ingesteld bij de Commissie van Beroep. (Artikel 156, 3de lid)

Voor de Commissie van Beroep ertoe wordt gebracht zich uit te spreken zijn er aldus twee voorafgaande beslissingen genomen, die van het Comité dat de feiten aan de Beperkte Kamer meedeelt en die van de Kamer betreffende het verbod op vergoedingen.

Overeenkomstig artikel 157, 3de lid van de gecoördineerde Z.I.V- wet van 14 juli 1994 zijn de definitieve beslissingen van de Commissie van Beroep van rechtswege uitvoerbaar.

In een Arrest nr. 102/2000 van 11 oktober 2000 heeft het Arbitragehof bevestigd dat het mechanisme ingesteld door artikel 97 (art. 164 van de gecoördineerde wet) in geen geval mag worden gelijkgesteld met een sanctionering, maar slechts de concretisering is in de sector van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen van de regel van gemeen recht, die is ingesteld door de artikelen 1376 en 1377 van het Burgerlijk Wetboek.

Het Arbitragehof bevestigt aldus het louter burgerrechterlijk karakter van de opgelegde terugvordering.

Gelet op de toepassing van artikel 1118 van het gerechtelijk Wetboek dat bepaalt dat in burgerlijke zaken de voorziening (in Cassatie) enkel schorsende kracht heeft in de gevallen die de wet bepaalt; dat bovendien moet worden gesteld dat administratief cassatieberoep enkel geldt inter partes; dat in deze eisende partij geen partij is geweest.

Het verzoek tot nietigverklaring bij de Raad van State, staat een behandeling niet in de weg; de verplichting tot terugvordering vloeit voort uit art.164 van de ZIV-wet en is onafhankelijk van het feit of er een (geldige) administratieve procedure werd gevoerd
Juridisch staat het recht op terugvordering totaal los van de procedure voor de Beperkte Kamer en de Commissie van Beroep.

Een voldoende onderzoek van de feitelijke elementen van de zaak, voor zover dit niet op afdoende wijze zou gebeurd zijn in het kader van de administratieve procedure kan perfect op afdoende wijze worden gevoerd voor de Arbeidsrechtbank in het kader van de procedure die betrekking heeft op het al dan niet verschuldigd zijn van de prestaties.

Uiteraard zal, zolang de beslissing van de Commissie van Beroep niet definitief is geworden, er geen mogelijkheid zijn om zich te beroepen op het gezag van gewijsde van deze beslissingen.

De elementen van het administratief onderzoek, en met name het feitenrelaas opgesteld ten behoeve van de Beperkte Kamer, bevatten alle feitelijke appreciatie-elementen die een uitspraak over de zaak toelaten.

Gelet op de artikelen van de wet van 15.06.1935 op het gebruik der talen in gerechtszaken.

OM DEZE REDENEN
DE RECHTBANK, na beraadslaging, alle verdere en tegengestelde conclusies verwerpend, verklaart de eis en de eisuitbreiding, beiden ONTVANKELIJK en GEGROND.
Dienvolgens veroordeelt verwerende partij tot betaling van een bedrag van
EUR 3.257,74 te vermeerderen met de intresten vanaf 23 november 1995 en de kosten van het geding deze tot op heden begroot in hoofde van eisende partij begroot op EUR 200,79 rechtsplegingsvergoeding en in hoofde van verwerende partij begroot op EUR 200,79 rechtsplegingsvergoeding.
Aldus gevonnist en uitgesproken in openbare terechtzitting de vierentwintigste februari tweeduizendenvier

Gerelateerd
Aangemaakt op: vr, 13/05/2016 - 11:29
Laatst aangepast op: vr, 13/05/2016 - 11:29

Hebt u nog een vraag?

Hebt u nog een vraag in dit verband, klik dan hier om uw vraag aan ons te stellen, of meteen een afspraak te maken voor een consultatie.

Aanvulling

Heeft u een suggestie, aanvulling of voorstel tot correctie met betrekking tot deze pagina? Gebruik dit adres om het te melden.