De problematiek van de Katz schalen is één van de grootste problemen bij Riziv-controles. Immers, zowel de verpleegkundige, de huisarts, de adviserend geneesheer en de controle artsen hebben elk een ander kijk op het scoren.
Juridisch is het zo dat aan het toekennen van een forfait een ganse procedure wordt doorlopen, doch blijkbaar zonder enige zin.
De verpleegkundige die een forfait aan een patiënt wenst toe te kennen dient hiertoe een aanvraag tot tegemoetkoming over te maken aan de adviserend geneesheer, welke laatste tot taak heeft om deze te controleren.
De aanvraag- en kennisgevingsprocedure wordt geregeld in artikel 8, §7 van de Nomenclatuur.
Ҥ 7. Aanvraag- en kennisgevingsprocedure :
1° De fysieke afhankelijkheidsgraad van de rechthebbende wordt bevestigd in een formulier, waarvan het model door het Comité van de verzekering voor geneeskundige verzorging wordt vastgesteld op voorstel van het Nationaal college van adviserend geneesheren.
2° Een formulier tot staving van de aanvraag van forfaitaire honoraria per verzorgingsdag of tot kennisgeving van het uitvoeren van toiletten, wordt door de verpleegkundige ingevuld en moet uiterlijk binnen 10 kalenderdagen na de eerste dag van de behandeling met een afzonderlijke, aan de adviserend geneesheer persoonlijk geadresseerde brief worden bezorgd. Indien meerdere aanvragen of kennisgevingen in dezelfde zending worden verstuurd, moet er een door de verpleegkundige ondertekende lijst met de namen van de rechthebbenden worden meegestuurd.
Indien de termijn van 10 kalenderdagen niet in acht is genomen, is de verzekeringstegemoetkoming slechts verschuldigd voor verstrekkingen die verricht werden vanaf de dag na de verzending van het formulier. De poststempel geldt als bewijs voor de datum van verzending. Bij het niet respecteren van de termijn van 10 kalenderdagen kan de adviserend geneesheer niettemin beslissen om de verleende verzorging vanaf de eerste dag ten laste te nemen. Deze beslissing kan enkel worden genomen nadat de verstrekker schriftelijk een aanvaardbare motivering voor het laattijdig aanvragen of kennisgeven heeft overgemaakt.
3° In dit formulier wordt de periode vermeld tijdens welke de forfaitaire honoraria en/of de toiletten worden aangerekend. Deze periode mag niet langer duren dan één jaar.
Als de behandeling na de vermelde periode moet worden voortgezet, als ze de duur van één jaar overschrijdt, of in geval van wijzigingen in de fysieke afhankelijkheidsgraad van de rechthebbende, moet een nieuw formulier worden ingevuld en onder dezelfde voorwaarden aan de adviserend geneesheer worden bezorgd.
Een kopie van het oorspronkelijke geneeskundig getuigschrift of een nieuw geneeskundig getuigschrift, door de behandelend geneesheer opgesteld en waarin de desoriëntatie in tijd en ruimte als bedoeld in § 6, 4° , wordt vastgesteld, moet bij het indienen van het nieuwe formulier worden bijgevoegd.
Behoudens verzet van de adviserend geneesheer of van het Nationaal college van de adviserend geneesheren, is de verzekeringstegemoetkoming verschuldigd voor de verrichte verstrekkingen. Verzet van de adviserend geneesheer of van het Nationaal college van adviserend geneesheren impliceert weigering van verzekeringstegemoetkoming voor alle verstrekkingen verricht vanaf de datum van de betekening van dit verzet aan de rechthebbende, tot een eventuele andere beslissing. De poststempel geldt als bewijs voor de datum van de betekening.
…"
De nomenclatuur kent 3 forfaitaire honoraria, zijnde forfait A, forfait B en forfait C. De invulling van deze forfaits gebeurt door middel van een evaluatieschaal waarin de fysieke afhankelijkheidsgraad wordt gequoteerd.
Deze evaluatieschaal wordt steeds naar de adviserend geneesheer van de verzekeringsinstelling opgestuurd ter goedkeuring.
Het is deze laatste die de evaluatieschaal zal controleren en schriftelijk aan de betrokken zorgverlener zijn al dan niet verzet met de scores dient mede te delen.
Aldus kan men stellen dat wanneer er geen verzet komt van de adviserend geneesheer, die de evaluatieschalen beoordeelt op het ogenblik dat de prestaties effectief worden uitgevoerd en niet 2 jaar nadien, de verpleegkundige correct heeft gescoord en er bij de zorgverstrekker een rechtmatig vermoeden wordt gewekt dat zij de nomenclatuur correct toepast en haar prestaties aldus conform werden verricht.
Het dient aldus benadrukt te worden dat de adviserend geneesheren in deze materie aldus een belangrijke controle functie kunnen vervullen en tijdig zorgverstrekkers kunnen bijsturen waar nodig.
Het is immers alom gekend dat eenieder die het zelfde patiëntendossier, in het kader van een Riziv-controle 2 jaar later, voorgeschoteld krijgt de meest uiteenlopende scores naar voorbrengt:
- Zo zal de huisarts die tot het scoren gedwongen wordt, doch hiermee geenszins vertrouwd is, verplicht worden om zonder dossierkennis en zonder bespreking met de verpleegkundigen met de losse hand te scoren. Meestal zal de controle geneesheer-inspecteurs, behulpzaam zoals ze steeds zijn, de huisarts daarbij een handje helpen door meestal niet correcte of volledige elementen, of eigen bevindingen naar voor te brengen. Evident zal deze score dan lager zijn dan deze die de verpleegkundigen initieel hadden opgemaakt, doch naderhand blijkt dat bijna elke huisarts op deze score terugkomt en stelt dat zij verplicht werden te scoren zonder echte dossierkennis en zij na een bespreking met alle betrokkenen (patiënten, familie en verpleegkundigen) uitdrukkelijk de score van de verpleegkundige steunen, doch hiermee wordt evident door het RZIV naderhand geen rekening meer mee gehouden;
- Ook de geneesheer-inspecteur/verpleegkundige-inspecteur belast met de controle zal tot scoring overgaan. Hier is al helemaal geen sprake van enige dossierkennis en evident is deze score steeds de laagste, het betreft de centen van hun werkgever en het de reputatie van de zogenaamde collega’s in het geval van de Leidend ambtenaar ;
- Minstens kan men stellen dat het scoren van een patiënt heel persoonsgebonden is. Bovendien is de evolutie in de gezondheidstoestand jammer genoeg een variabel gegeven welke niet door constanten van dag tot dag kan worden omschreven.
Uit bovenstaande blijkt overvloedig dat het Riziv bij haar controles op een onredelijke wijze tewerk gaat bij de herevaluatie van een patiënt omtrent zijn fysieke afhankelijkheidsgraad. Het lijkt aangewezen en dit zowel omwille van de rechtszekerheid als de algemene bekommernis dat België binnen 20 jaar nog enthousiaste verpleegkundigen zal hebben die ons op onze oude dag nog willen en kunnen verzorgen, om aan de adviserende geneesheren ruimere bevoegdheden toe te kennen. Zij en de zorgverstrekkers (verpleegkundigen en huisartsen) zijn immers de enigen die met perfecte dossierkennis een patiënt kunnen beoordelen op het ogenblik dat de prestaties dienen geleverd te worden. Is er geen verzet dan moet men als zorgverstrekker er op kunnen vertrouwen dat men 2 jaar later niet aangevallen wordt en de keuze voor de uitoefening van het beroep geen Russische roulette wordt!
Gelet op de vele discussies bij RIZIV controles waarbij het RIZIV verpleegkundigen beschuldigt van overschatting van de KATZ-schaal, strekt het tot aanbeveling dat verpleegkundigen die in groepsverband werken de Katz-schaal scoring in groepsverband doorvoeren en de huisarts een schriftelijk advies te vragen bij de scoring.