-A +A

Hoe verloopt een RIZIV controle

Printervriendelijke versiePrintervriendelijke versieVerstuur naar een vriendVerstuur naar een vriend

Op heden gaan Geneesheren-inspecteurs en Verpleegkundigen-controleurs na of de door verpleegkundigen verrichte verstrekkingen wel conform de nomenclatuur zijn aangerekend.

Hiervoor gaan ze huisartsen, patiënten, zorgverstrekkers, … verhoren. Deze controles kunnen willekeurig tot stand komen, op basis van een anonieme klacht of naar aanleiding van de Profielencommissie, …

Stelt men inbreuken vast dan wordt er vervolgens een Proces-verbaal van vaststelling opgemaakt. Afhankelijk van een aantal voorwaarden zal het dossier vervolgens behandeld worden door ofwel de Leidend Ambtenaar ofwel de Kamer van Eerste Aanleg.

Zo zal de Leidend Ambtenaar (LA) de zaak behandelen onder volgende voorwaarden:

1. U heeft gedurende een periode van 5 jaar voorafgaand aan de vaststelling van de inbreuk, als zorgverlener niet het voorwerp geweest van een maatregel opgelegd door de Beperkte Kamers of hun Commissies van beroep, door de Controlecommissie of haar Commissie van beroep, door het Comité of de Kamers van beroep, de Leidend ambtenaar en de Kamers van eerste aanleg en van beroep; EN
2. Er zijn geen aanwijzingen van bedrieglijke handelingen; EN
3. De waarde van de betwiste verstrekkingen is lager dan 25.000 EUR.

Zijn aan deze cumulatieve voorwaarden niet voldaan dan zal de betwisting behandeld worden door de Kamer van Eerste Aanleg (KEA).

De Leidend Ambtenaar

Eens de Leidend Ambtenaar, de vermeende inbreuken opgenomen in het Proces-verbaal van Vaststelling, als bewezen vaststelt, brengt hij de zorgverstrekker hiervan per aangetekende zending op de hoogte van de vastgestelde inbreuken die hem/haar ten laste worden gelegd.

Vervolgens heeft de zorgverstrekker twee maand de tijd om eveneens per post aangetekende zending zijn of haar verweermiddelen kenbaar te maken.

Hierna zal de Leidend ambtenaar binnen de drie maanden die volgen op de ontvangst van deze verweermiddelen, of bij gebreke daaraan, binnen de drie maanden na afloop
van de termijn waarbinnen de verweermiddelen dienden te gebeuren, zijn beslissing meedelen.

Velen onder ons zouden dan denken dat het verweer door de Leidend Ambtenaar grondig wordt bestudeerd en in de beslissing al dan niet wordt weerlegd, doch minder is waar.

De beslissing van de Leidend Ambtenaar is meestal een identieke kopie van het initieel Proces-verbaal van Vaststelling, als de synthesenota.

Gevolg de zorgverstrekker wordt in zo goed als alle gevallen veroordeeld tot terugbetaling van bepaalde prestaties, meer een administratieve boete.

De zorgverstrekker kan hiertegen weliswaar in beroep gaan binnen de tijdspanne van 1 maand te rekenen vanaf de kennisgeving.

Van belang hierbij is op te merken dat in tegenstelling tot vroeger het beroep tegen de beslissing van de Leidend Ambtenaar niet schorsend werkt en de zorgverstrekker, ondanks het beroep, hoe dan ook tot terugbetaling dient over te gaan. Doet men dit niet, dan zullen de bedragen via de belastingsdiensten geïnd worden.

De Kamer van Eerste Aanleg

De werkingsregels van de Kamer van Eerste Aanleg werden bepaald in het Koninklijk besluit van 9 MEI 2008, tot bepaling van de werkingsregels en het Procedurereglement van de Kamers van eerste aanleg en van de Kamers van beroep bij de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle van het RIZIV, hierna KB 9 mei 2008 genoemd.

In eerste aanleg

De Leidend ambtenaar zal de zaak aanhangig maken bij de Kamer van Eerste Aanleg wanneer de door hem vastgestelde inbreuken 25.000 euro overtreffen of wanneer er sprake is van bedrieglijk handelen of recidive.

In beroep

De beroepsprocedure tegen een beslissing van de Leidend Ambtenaar wordt bij de Kamer van Eerste Aanleg aanhangig gemaakt middels een verzoekschrift van de zorgverlener.

Dit verzoekschrift dient overeenkomstig artikel 4 van het KB van 9 mei 2008 aan een aantal voorwaarden te voldoen.

Zo dient het verzoekschrift, op straffe van onontvankelijkheid, gedateerd en ondertekend te zijn door de verzoekende partij en dient het volgende vermeldingen te bevatten:

1. De naam, voornaam, beroepscategorie en woonplaats van de verzoekende partij; EN
2. Het voorwerp van de eis of het beroep en de vermelding van de feiten en de middelen; EN
3. De naam, voornaam, beroep en woonplaats van de tegenpartij.

Het verzoekschrift dient in zoveel afschriften te worden overgemaakt als er partijen zijn, samen met een inventaris van alle ingeroepen stukken, alsook de betwiste beslissing. Het dient eveneens gelijktijdig aan te tegenpartijen te worden toegestuurd.

Van zodra de griffie het verzoekschrift heeft ontvangen wordt de zaak binnen de 8 dagen op de algemene rol ingeschreven, waarna partijen in kennis gesteld worden van deze inschrijving en het toegekende rolnummer.

Van heel groot belang hierbij is dat vanaf de kennisgeving door de griffie van de inschrijving van de zaak op de rol van de Kamers van eerste aanleg, er voor de verwerende partij een termijn van 15 dagen begint te lopen waarbinnen deze laatste de griffie een verklaring van verschijning dient mede te delen.

De verklaring van verschijning heeft tot doel om als verwerende partij door de Kamer van Eerste Aanleg gehoord te worden. Wordt aldus geen of niet tijdig een verklaring van verschijning overgemaakt dan zal de zorgverstrekker NIET gehoord worden en zal de procedure volledig schriftelijk verlopen.

In deze verklaring van verschijning dient de zorgverlener volgende punten op te nemen:

1. De identiteit, de beroepscategorie en de woonplaats of de zetel van de partij die verklaart te verschijnen en van haar eventuele raadslieden;
2. De beroepscategorie waartoe de zorgverlener verklaart te behoren, overeenkomstig artikel 145, § 1, vierde lid, van de gecoördineerde wet van 14 juli 1994.

Vanaf de neerlegging van het verzoekschrift verloopt de procedure schriftelijk, in die zin dat partijen over en weer conclusies zullen formuleren. Hierbij dienen volgende termijn gerespecteerd te worden:
 De verwerende partij beschikt over 3 maand om antwoordconclusies over te maken;
 De verzoeker heeft vervolgens 3 maand om hierop te repliceren;
 De verwerende partij heeft tot slot nog een termijn van 1 maand om aanvullend te concluderen.

Wanneer de voornoemde termijnen aflopen tijdens de periode van 1 juli tot 31 augustus, worden deze verlengd tot 15 september.

Vervolgens worden partijen opgeroepen om te verschijnen voor de zitting, welke principieel openbaar zal verlopen. Na de pleidooien zal de voorzitter de zaak in beraad nemen en zal er een beslissing volgen binnen de 6 weken na de sluiting der debatten.

Eens de beslissing werd genomen zal de griffier partijen hiervan binnen de 8 dagen in kennis stellen per post aangetekende zending. Deze kennisgeving dient de mogelijkheden van beroep en de daarbij horende termijnen te vermelden.

De termijn om beroep aan te tekenen tegen de beslissing van de Kamer van Eerste Aanleg bedraagt 1 maand vanaf de bovenvermelde kennisgeving en gebeurt middels verzoekschrift in te dienen bij de Kamer van Beroep. De procedure van de Kamer van Beroep verloopt op dezelfde wijze als deze voor de Kamer van Eerste Aanleg.

elfri.be netwerk Adocaat geschillen RIZIV

en vermeende RIZIV Fraude

 

Rechtspraak: 

 

De rechtspraak

Artikel 157, § 3, van de gecoördineerde wet van 14 juli 1994 bepaalt dat de beslissingen van de Leidend ambtenaar, de Kamers van eerste aanleg en van de Kamers van beroep anoniem worden gepubliceerd op het internetadres van het Riziv.

Deze hiernavermelde beslissingen worden gepubliceerd per jaargang (volgens de datum van uitspraak), met vermelding van de proceduretaal, de instantie die de uitspraak deed (Leidend ambtenaar = LA, Kamer van eerste aanleg = KEA, Kamer van beroep = KVB) en de betrokken zorgverlener (bijvoorbeeld geneesheer, tandarts, …).

Overzicht van de anonieme beslissingen


 

Wetgeving: 

• De gecoördineerde wet van 14 juli 1994

• KB van 6 mei 2011 werkingsregels en procedure in eerste aanleg en beroep RIZIV controle
 

Commentaar: 

bestuurlijke en jurisdictionele instanties bij de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle

 

Het Comité

De dossiers met aanwijzingen van overconsumptie of het overdreven voorschrijven van verstrekkingen worden aan het Comité voorgelegd, waarna het kan beslissen het dossier af te sluiten zonder gevolg, het af te sluiten met een waarschuwing, of opdracht te geven het aanhangig te maken bij de kamer van eerste aanleg.

De Leidend ambtenaar (LA)

Door de Gezondheidswetten van 2006 werd de Leidend ambtenaar bevoegd om kennis te nemen van de vaststellingen die werden gedaan ten laste van zorgverleners die niet uitgevoerde of niet conforme prestaties hebben aangerekend. Hij kan op basis van deze vaststellingen de terugbetaling bevelen van deze onterechte aanrekeningen aan de ziekteverzekering en/of een administratieve geldboete opleggen, al dan niet met uitstel. Drie cumulatieve voorwaarden beperken zijn bevoegdheid: hij behandelt slechts die zaken waar het ten onrechte aangerekende bedrag niet hoger ligt dan 25.000 euro, er mogen geen aanwijzingen zijn van bedrieglijke handelingen, noch mogen er antecedenten zijn binnen de vijf jaar die voorafgingen aan de vaststelling van de inbreuk.

De Kamer van eerste aanleg (KEA)

Dit is een administratief rechtscollege voorgezeten door een magistraat van de rechterlijke orde, bijgestaan door vier leden waarvan er twee de verzekeringsinstellingen vertegenwoordigen, en twee de beroepscategorie van de verschijnende zorgverlener.

Dit rechtscollege doet uitspraak over de beroepen die werden ingesteld tegen de beslissingen van de Leidend ambtenaar.

Zij doet in eerste aanleg ook uitspraak in alle zaken die niet tot de bevoegdheid van de Leidend ambtenaar behoren. Zoals de Leidend ambtenaar kan zij de terugbetaling bevelen van de onterechte aanrekeningen aan de ziekteverzekering en/of een administratieve geldboete opleggen, al dan niet met uitstel.

De Kamer van beroep (KVB)

Dit is eveneens een administratief rechtscollege, met een identieke samenstelling als de Kamer van eerste aanleg, met dit verschil nochtans dat enkel de voorzittende magistraat stemgerechtigd is. De andere leden hebben een adviserende stem.

 

Schematisch overzicht verweer RIZIV Controle

 


 

Nuttige tips: 


 

Gerelateerd
0
Uw beoordeling Geen
Aangemaakt op: do, 05/05/2011 - 16:12
Laatst aangepast op: di, 13/12/2011 - 10:58

Hebt u nog een vraag?

Hebt u nog een vraag in dit verband, klik dan hier om uw vraag aan ons te stellen, of meteen een afspraak te maken voor een consultatie.

Aanvulling

Heeft u een suggestie, aanvulling of voorstel tot correctie met betrekking tot deze pagina? Gebruik dit adres om het te melden.